Fisiología Eritrocitaria y Diagnóstico Hematológico de Anemias y Poliglobulias

Eritrocitos (Glóbulos Rojos)

• Células más abundantes de la sangre.
• Sin núcleo ni ARN, por lo que no pueden sintetizar proteínas.
• El citoplasma está compuesto por Hemoglobina (Hb) y algunas enzimas.
• Vida media: 120 días. Son destruidos (hemocateresis) en el bazo, hígado y médula ósea (MO) por macrófagos.
• Función principal: Transporte de gases (oxígeno y CO₂).
• La Hemoglobina es importante para el transporte de oxígeno.

Ten en cuenta: La pérdida de flexibilidad de la membrana con la edad causa la destrucción del eritrocito (hemocateresis).

Eritropoyesis

Proceso de producción y maduración de los glóbulos rojos (GR).

• Ocurre en la médula ósea (MO).
• Regulada por la Eritropoyetina (EPO) y citoquinas (IL-3, IL-6).
• Mantiene la renovación continua de hematíes.

Proceso evolutivo – Etapas celulares:

1. Células madre pluripotentes.
2. Células progenitoras (CFU-E, etc.).
3. Células precursoras (eritroblastos).
4. Eritrocitos maduros.

• Dura de 7 a 9 días en condiciones normales.

Ten en cuenta: En situaciones de hipoxia o hemorragia, el proceso se acelera.

Cambios durante la maduración:

• Disminución (↓) del tamaño celular y nuclear.
• Condensación de la cromatina y pérdida del núcleo.
• Destrucción (X) de organelos citoplasmáticos.
• Aumento (↑) del citoplasma y síntesis de hemoglobina.
• Cambio de color: azul (basófilo) a rosado (eosinófilo), debido a la disminución de ARN y el aumento de Hemoglobina.

Reticulocitos: Glóbulos rojos jóvenes con algo de ARN; aumentan en sangre periférica cuando hay gran demanda (anemia, hemorragia).

Ten en cuenta: El eritroblasto policromático es el que sintetiza Hemoglobina a gran escala.

Eritrocitos Maduros

• Forma: Disco bicóncavo.
• Membrana: Con bicapa lipídica y proteínas integrales, lo que le proporciona elasticidad que le permite pasar por capilares finos.
• Proteínas clave de la membrana:
  • Glicoforina A: Proteína integral que evita la adhesión entre glóbulos rojos y otras células.
  • Glicoforina C: Proteína integral de la membrana.
  • Espectrina: Proteína fibrosa del citoesqueleto que se ancla en la cara interna de la membrana.
• Citoplasma: 95% Hemoglobina, esencial para el transporte de O₂.

Ten en cuenta: Su estructura bicóncava maximiza la superficie de intercambio gaseoso.

Eritropoyetina (EPO) y Regulación

• EPO: Hormona glicoproteica producida en el riñón.
• Función: Estimula la proliferación y diferenciación de células progenitoras y precursoras eritroides, favoreciendo la síntesis de Hemoglobina.
• Regulación por oxigenación tisular (feedback):
  • Hipoxia (↓ O₂) → ↑ EPO → ↑ Eritropoyesis → ↑ [Hb] → ↑ Transporte O₂.
  • Hiperoxia (↑ O₂) → ↓ EPO → ↓ Eritropoyesis → ↓ [Hb] → ↓ Transporte O₂.
• Otros reguladores: IL-3, IL-6, y SCF (Factor Estimulante de Células Madre).

Ten en cuenta: La hipoxia (por anemia, hemorragia o altitud), además de la EPO, también es regulada por IL-3, IL-6 y el Factor Estimulante de Células Madre (SCF) en la eritropoyesis.

Hemoglobina (Hb)

Función

Transportar oxígeno desde los pulmones a los tejidos y devolver CO₂.

• Se sintetiza en eritroblastos.
• Responsable del color rojo de la sangre.

Estructura

Tipo: Heteroproteína globular tetramérica (4 subunidades).

• Cada subunidad consta de un grupo hemo + una cadena de globina.
• Es una metaloproteína, ya que el grupo hemo contiene ion ferroso.
• Es una cromoproteína, ya que le da el color rojo.

Grupo hemo:

• Orgánico: Protoporfirina IX.
• Inorgánico: Fe²⁺ (ión ferroso).

Globinas:

Cadenas α, β, γ, δ.

• α: 141 aminoácidos (aa).
• β, γ, δ: 145 aminoácidos (aa).

Genes:

• Grupo alfa (α, ζ) → brazo corto del cromosoma 16.
• Grupo beta (β, γ, δ, ε) → brazo corto del cromosoma 11.

Ten en cuenta: Las familias génicas derivan de un gen ancestral común y codifican proteínas relacionadas. Una heteroproteína es una molécula con una parte proteica y una no proteica. Cada cadena de globina tiene estructura α-helicoidal y se une a las demás formando una disposición tetraédrica.

Tipos de Hemoglobina

Según composición de globinas:

• HbA (α₂β₂): 97% del adulto normal.
• HbA₂ (α₂δ₂): <2,5%.
• HbF (α₂γ₂): <1% en adultos; dominante en fetos hasta 6 meses de edad.
• Embrionarias: Gower I (ζ₂ε₂), Gower II (α₂ε₂), Portland (ζ₂γ₂).

Según el estado del hierro o combinación con otras moléculas:

• Oxihemoglobina: Unida a O₂ (funcional).
• Metahemoglobina (Fe³⁺): No libera O₂ por afinidad alta (no funcional; >50% letal).
• Carboxihemoglobina (CO): El CO compite con O₂ desplazándolo (250 veces más afinidad; tóxica >40%).
• Carbaminohemoglobina (CO₂): Transporte fisiológico de CO₂ (funcional).
• Hemoglobina glicosilada (HbA1c): Unión a glucosa; útil para controlar la diabetes.
• Sulfohemoglobina: Unión a ion sulfuro, por tóxicos o fármacos; no funcional; color verdoso.

Ten en cuenta: Mutaciones en los genes de las globinas producen hemoglobinopatías, como HbS (anemia falciforme) o HbC.

Función de la Hemoglobina

Funciones principales

• Transporte de oxígeno (O₂) y dióxido de carbono (CO₂).
• Mantenimiento del pH sanguíneo gracias a su función tamponadora.

Unión cooperativa del oxígeno

• Una Hemoglobina puede unir 4 moléculas de O₂.
• La unión de O₂ es secuencial y cooperativa positiva:
  • La primera molécula de O₂ unida aumenta la afinidad de la hemoglobina por el siguiente O₂.
  • La cuarta molécula se une con una afinidad 400 veces mayor que la primera.

Curva de disociación de la hemoglobina

Representa la relación entre la saturación de hemoglobina en O₂ y la presión parcial de oxígeno (PO₂). Tiene forma sigmoidea (en “S”) debido al efecto cooperativo.

Tres zonas:

1. Zona inicial (baja PO₂): Baja afinidad por O₂.
2. Zona intermedia: Pendiente pronunciada; pequeños aumentos de PO₂ producen gran captación de O₂.
3. Zona final (alta PO₂): Saturación casi completa (>95%), pero nunca llega al 100%.

Punto P₅₀: PO₂ necesaria para alcanzar 50% de saturación de Hb (~27 mmHg). Indica la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.

Factores que modifican la P₅₀:

• Aumento (↑) de P₅₀: Disminución (↓) del pH (más ácido), ↑ Temperatura (Tº), ↑ DPG (difosfoglicerato), ↓ afinidad por O₂ (libera más O₂). Desplazamiento a la Derecha.
• Disminución (↓) de P₅₀: ↑ pH (más básico), ↓ Tº, ↓ DPG, ↑ afinidad por O₂ (retiene más O₂). Desplazamiento a la Izquierda.

Ten en cuenta:

• El desplazamiento a la derecha significa más liberación de oxígeno a los tejidos.
• El desplazamiento a la izquierda significa hemoglobina más retenedora de oxígeno.

• Efecto Bohr: ↑ H⁺ (↓ pH) → ↓ afinidad por O₂ → facilita la liberación de oxígeno en los tejidos.
• Efecto Haldane: La oxigenación de la sangre disminuye (↓) la capacidad de la hemoglobina para transportar CO₂, por lo cual aumenta (↑) el O₂ (y viceversa).

Intercambio gaseoso

En los pulmones

• Alta PO₂ en pulmones de un adulto (≈100 mmHg) → la Hb se satura >95%.
• Se forman oxihemoglobinas.
• Por el efecto Haldane, el CO₂ se libera de la hemoglobina y se exhala.
• Los H⁺ liberados se combinan con bicarbonato → CO₂, que pasa a los alvéolos.

En los tejidos

• Baja PO₂ en capilares (≈30 mmHg), que depende de la actividad del tejido → la Hb libera O₂.
• Factores que facilitan la liberación:
  1. La PO₂ en el tejido: ↑ actividad del tejido, ↑ consumo O₂ → ↓ PO₂ → la Hb liberará ↑ O₂.
  2. Formación de carbaminohemoglobina: El CO₂ del metabolismo se une a la Hb, disminuyendo (↓) su afinidad por O₂. Un aumento (↑) de la actividad del tejido → ↑ CO₂ → ↑ carbaminohemoglobina → ↑ liberación de O₂ de la Hb.
  3. La concentración de hidrogeniones: Parte del CO₂ producido en el metabolismo se combina con agua para producir bicarbonato e hidrogeniones. La liberación de hidrogeniones → ↓ local del pH. En virtud del efecto Bohr, algunos se unen a la Hb, con lo que ↓ su afinidad por el O₂ y ↑ liberación de O₂ de la Hb. Esta unión hace que se ↓ la [H⁺], lo cual equilibra el pH. De tal modo, la Hb es un tamponador y ayuda a mantener el pH sanguíneo.

Ten en cuenta: La hemoglobina actúa también como amortiguador (tamponador) al unirse a los H⁺, ayudando a mantener el pH sanguíneo estable.

Catabolismo de la Hemoglobina

Duración y destrucción de los eritrocitos

• Vida media de los hematíes: 100–120 días.
• Son destruidos por el Sistema Reticuloendotelial (SRE), principalmente en el bazo, también en el hígado y la médula ósea (MO).
• Dentro de las células del SRE, la Hemoglobina se degrada en sus tres componentes.

Degradación de los componentes

Globinas

Las cadenas proteicas se separan del grupo hemo. Parte pasa al pool plasmático de proteínas, y otra parte se degrada por proteasas a aminoácidos (aa), que se reutilizan en nuevas síntesis proteicas.

Grupo hemo

• Se separa el hierro mediante enzimas específicas.
• El anillo tetrapirrólico se abre → se transforma en bilirrubina.
• La bilirrubina no conjugada (indirecta) se une a la albúmina y viaja al hígado.
• En el hígado se conjuga con ácido glucurónico, formando bilirrubina conjugada (directa), que es eliminada por la bilis.

Hierro

• El hierro liberado se incorpora al pool plasmático en forma férrica (Fe³⁺).
• Se une a la transferrina, proteína transportadora del hierro.
• Se reutiliza para la eritropoyesis (formación de nuevos eritrocitos).
• Las pérdidas fisiológicas de hierro se deben solo a la descamación celular normal, no a la destrucción eritrocitaria.

Metabolismo del Hierro

Importancia

El hierro es un oligoelemento esencial e insustituible, fundamental en el transporte de oxígeno (Hb) y cofactor de numerosas enzimas vitales. El cuerpo no puede sintetizar hierro, por lo que depende del equilibrio entre absorción dietética y pérdidas.

Absorción del hierro

Solo se absorbe ~10% del hierro ingerido (1–2 mg/día). Ocurre en el intestino delgado, preferentemente en forma ferrosa (Fe²⁺). Las sales férricas (Fe³⁺) deben reducirse a ferrosas (Fe²⁺) por el pH ácido del estómago y las ferroreductasas intestinales, con ayuda de vitamina C.

Transporte plasmático

En plasma, el hierro ferroso se oxida a férrico (Fe³⁺) y se une a la transferrina. La transferrina transporta el hierro a los tejidos. Su saturación normal es del 20–40%, dejando capacidad libre para captar más hierro si es necesario. Las células captan hierro a través de receptores específicos de transferrina, regulando su entrada según sus necesidades.

Destino del hierro absorbido

• 75% → Médula ósea (MO), para formar Hemoglobina (eritropoyesis).
• 5–15% → Tejidos, para síntesis enzimática y procesos metabólicos.
• Resto → Almacenamiento como:
  • Ferritina: Forma soluble y de reserva rápida.
  • Hemosiderina: Reserva de acumulación lenta, menos disponible.
• Ambos depósitos se concentran principalmente en el hígado.

Parámetros del metabolismo del hierro

Tinción de Perls (azul de Prusia): Detecta hemosiderina en la médula ósea (MO). Sideroblastos normales: 30–60% de los eritroblastos; contienen 1–4 gránulos de hierro.

• ↓ → Anemias ferropénicas o bloqueo del Fe.
• ↑ → Síndromes mielodisplásicos con sideroblastos patológicos (más de 6 gránulos) o sideroblastos en anillo (disposición perinuclear).

Puntos clave para recordar

• El hierro no se elimina activamente; el cuerpo tiende a acumularlo.
• Su regulación depende exclusivamente de la absorción intestinal.
• El déficit causa anemia ferropénica.
• El exceso puede producir hemocromatosis (sobrecarga férrica).
• El sistema reticuloendotelial recicla eficientemente el hierro de los eritrocitos destruidos.
• La bilirrubina es el producto final del catabolismo del grupo hemo, y su acumulación produce ictericia.

Anemias

Disminución de la concentración de Hemoglobina (Hb) en sangre periférica por debajo de los límites normales según edad, sexo y condiciones ambientales.

• Consecuencia principal: Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno → los tejidos no reciben suficiente O₂, lo que provoca la activación de mecanismos compensadores.

Criterios diagnósticos según la OMS:

• Varón adulto: < 13 g/dL
• Mujer adulta: < 12 g/dL
• Embarazada: < 11 g/dL
• Niños de 6 meses a 6 años: < 11 g/dL

Además, una disminución ≥ 2 g/dL respecto al valor habitual del individuo se considera anemia, aunque siga dentro del rango normal para su grupo.

Factores que pueden alterar falsamente los valores de Hb:

• Hemodilución: Descenso aparente (embarazo, hipoalbuminemia).
• Hemoconcentración: Aumento aparente (deshidratación, diarrea).

Ten en cuenta: Antes de diagnosticar una anemia, siempre hay que considerar el estado de hidratación y volumen plasmático del paciente.

Clasificación de las Anemias

1. Morfología del hematíe (tipo celular).
2. Etiopatogenia (causa o mecanismo fisiopatológico).

1. Clasificación morfológica

Basada en el tamaño del eritrocito, medido por el Volumen Corpuscular Medio (VCM). Este parámetro permite distinguir tres grandes tipos:

• Microcítica: < 80 fL. Eritrocitos pequeños. Suele asociarse a déficit de hierro o trastornos del metabolismo del hierro. Generalmente hipocrómica (baja concentración de Hemoglobina en el hematíe). Anemias microcíticas → hipocrómicas.
• Normocítica: 80–100 fL. Eritrocitos de tamaño normal, pero en menor cantidad. Relacionadas con pérdidas agudas de sangre o trastornos de la médula ósea.
• Macrocítica: > 100 fL. Eritrocitos grandes. Asociadas a déficit de vitamina B₁₂ o ácido fólico, con eritropoyesis ineficaz. Generalmente hipercrómicas (mayor contenido relativo de Hb). Anemias macrocíticas → hipercrómicas.

2. Clasificación etiopatogénica

Basada en el origen fisiopatológico del trastorno que causa la anemia.

• Anemias regenerativas (o periféricas): Origen extramedular. Reticulocitos aumentados (↑).
• Anemias arregenerativas (o centrales): Origen medular, debido a un fallo de la eritropoyesis. Reticulocitos disminuidos (↓).

Anemias Regenerativas o Periféricas

Su causa es extramedular (fuera de la médula ósea). El organismo aumenta la eritropoyesis como compensación, estimulada por la EPO. Se caracterizan por un recuento aumentado (↑) de reticulocitos. Se dividen en:

• Anemias hemorrágicas.
• Anemias hemolíticas.

Anemias Hemorrágicas

Causa principal: Pérdida directa de hematíes por hemorragias agudas o crónicas.

Características clave: Eritropoyesis y transporte de O₂ normales. El organismo compensa activando la eritropoyesis (por aumento de eritropoyetina). La anemia se corrige al detener la hemorragia.

Ejemplos: Sangrados digestivos, menstruaciones intensas, úlceras, traumatismos.

Anemias Hemolíticas

Definición: Destrucción prematura de hematíes (hemólisis) → vida media disminuida (↓).

Tipos de hemólisis:

• Intravascular: Dentro de los vasos → produce hemoglobinemia y a veces hemoglobinuria (episodios agudos).
• Extravascular: En el bazo (por macrófagos del sistema reticuloendotelial) → suele ser crónica.

Causa de hemólisis:

• Intrínsecas o corpusculares: Defecto dentro del hematíe (membrana, Hemoglobina, enzimas).
• Extrínsecas o extracorpusculares: Causa externa (inmunológica, infecciosa, mecánica, tóxica, etc.).

Anemias Hemolíticas Intrínsecas

a) Por anomalías de la membrana del hematíe

Causa: Defectos en las proteínas de membrana o del citoesqueleto.

Consecuencias:

• Cambios morfológicos: Esferocitos, eliptocitos, hematíes con forma de seta.
• Menor elasticidad → atrapamiento en el bazo → fagocitosis.
• Alteraciones en la permeabilidad osmótica (como en xerocitosis hereditaria).
• Vida media del hematíe reducida.

Ejemplo especial: Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN):

• Mutación adquirida del gen PIG-A (cromosoma X) → no se sintetiza el anclaje GPI (glicosilfosfatidilinositol). Este protege al glóbulo rojo (GR) de ser atacado por el sistema del complemento.
• Los hematíes quedan desprotegidos frente al complemento → hemólisis intravascular → hemoglobinuria nocturna.
• Diagnóstico: Citometría de flujo específica para proteínas GPI.

b) Por anomalías de la Hemoglobina (Hemoglobinopatías)

Defecto: Genético y hereditario → afecta la estructura o cantidad de globinas.

1. Hemoglobinopatías estructurales (cualitativas):

• Cambios en aminoácidos → alteran afinidad, solubilidad o estabilidad de la Hemoglobina.
• Ejemplo clásico: Anemia falciforme (drepanocitosis)
  • Mutación puntual en el gen β-globina → (timina por adenina) → ácido glutámico sustituido por valina (posición 6).
  • La HbS polimeriza con baja oxigenación → hematíes en forma de hoz o semiluna (drepanocitos).
  • Causa hemólisis y oclusión capilar.
  • Diagnóstico: Test de Sickle o de falciformación.

2. Talasemias (cuantitativas):

• Disminución o ausencia en la síntesis de cadenas de globina. Las alteraciones genéticas pueden afectar a los genes que codifican las globinas o a los reguladores de su síntesis.
• Tipos:
  1. Alfa-talasemia: Afecta el gen de α-globina (4 copias en total, 2 en cada cromosoma 16). Cuantas más copias afectadas → mayor gravedad.
  2. Beta-talasemia: Afecta el gen β-globina (2 copias, una en cada cromosoma 11).
     • β⁺ (síntesis reducida) o β⁰ (ausencia total).
     • Formas clínicas:
       1. Minor (heterocigoto): Leve, ligera esplenomegalia.
       2. Major (homocigoto): Grave, esplenomegalia masiva.
     • Variante especial: Persistencia hereditaria de la HbF (PHHF) → continúa la síntesis de Hb fetal en el adulto, por un fallo en el mecanismo genético que produce el cambio hacia la síntesis de cadenas β.
• Fisiopatología:
  • Menor Hb → Por déficit de cadena α o β → ↓ HbA → anemia microcítica e hipocrómica.
  • Exceso de cadenas no apareadas → si precipitan en el eritroblasto → eritropoyesis ineficaz. Si precipitan en el eritrocito en sangre periférica → hemólisis.
  • Eritropoyesis compensadora en MO → deformidades óseas, hepatoesplenomegalia.
• Diagnóstico: Hemograma (microcitosis), electroforesis de Hb, genética molecular.

c) Por enzimopatías

Definición: Alteraciones en enzimas del metabolismo eritrocitario → vida media disminuida (↓).

Diagnóstico: Pruebas bioquímicas específicas que miden la actividad enzimática.

1. Déficit de G6PD (Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa):

• Herencia ligada al cromosoma X.
• Anemia hemolítica intravascular: Crisis hemolíticas agudas por fármacos oxidantes, habas o infecciones.
• Anemia hemolítica crónica espontánea (sin esferocitosis).

2. Déficit de piruvato quinasa (PK):

• Defecto autosómico recesivo (cromosoma 1).
• Falta de ATP → los glóbulos rojos (GR) no pueden mantener el H₂O → hematíes rígidos → hemólisis → vida media disminuida (↓).

Anemias Hemolíticas Extrínsecas

Causa externa al hematíe.

1. Inmunológico:

• Anticuerpos (isoanticuerpos o autoanticuerpos) → activan el complemento → hemólisis.
• Ejemplo: Enfermedad hemolítica del recién nacido (anticuerpos anti-Rh maternos).
• Diagnóstico: Test de Coombs directo.

2. Mecánico:

• Daño físico al hematíe (válvulas cardíacas, prótesis, microangiopatías).

3. Infeccioso:

• Destrucción por microorganismos (m.o) intraeritrocitarios (parásitos).
• Ejemplo: Paludismo (Plasmodium) → lisis de hematíes.
• Diagnóstico: Frotis sanguíneo y pruebas microbiológicas.

4. Tóxico:

• Agentes químicos oxidantes o venenos de serpientes → hemólisis.

5. Hiperesplenismo:

• Bazo aumentado y sobreactivo que destruye también hematíes normales → anemia hemolítica extrínseca.

Anemias Arregenerativas o Centrales

Su origen es medular, es decir, se deben a un fallo en la eritropoyesis (producción insuficiente de hematíes). Se caracterizan por una disminución (↓) o ausencia de reticulocitos en sangre periférica (SP).

Tres causas principales:

1. Insuficiencia medular (daño o alteración de las células madre o progenitoras).
2. Déficit de factores esenciales para la eritropoyesis (anemias carenciales).
3. Desplazamiento medular por infiltración de células neoplásicas.

Anemias por Insuficiencia Medular

Pérdida o alteración de las células madre/progenitoras hematopoyéticas → la médula no produce hematíes normales.

A) Insuficiencia medular cuantitativa (aplasia medular):

Desaparición total o parcial de las células de la médula ósea (MO).

1. Global:

• Afecta a todas las series hematopoyéticas → anemia, leucopenia y trombopenia.
• Causas:
  • Congénita: Anemia de Fanconi (defectos genéticos hereditarios, autosómica recesiva).
  • Adquirida: Radiaciones, productos químicos (benceno, DDT, tolueno), fármacos (citostáticos, cloranfenicol, antipalúdicos) e infecciones víricas (VEB, HHV6).

2. Selectiva (eritroblastopenia):

• Afecta solo a la serie roja → déficit de precursores eritroides.
• Causas: Congénitas o adquiridas (fármacos: sulfamidas, antiepilépticos, isoniazida; virus: parvovirus B19).
• Diagnóstico:
  • Estudio microscópico de la médula ósea.
  • Aumento de eritropoyetina como mecanismo compensador.

B) Insuficiencia medular cualitativa:

Las células progenitoras proliferan pero no maduran correctamente → no se forman hematíes funcionales.

• Causas:
  • Genéticas: Diseritropoyesis congénita.
  • Adquiridas: Fármacos, radiaciones, síndromes mielodisplásicos.
• Consecuencia:
  • Eritropoyesis ineficaz (las células se destruyen en la médula antes de madurar).
  • Presencia de sideroblastos en anillo (hematíes inmaduros con depósitos de hierro) → anemia sideroblástica.
• Diagnóstico: Estudio de MO con tinción de hierro (para observar los sideroblastos).

Anemias Carenciales

Anemias debidas a déficit de nutrientes o factores necesarios para la eritropoyesis, como hierro, ácido fólico o vitamina B₁₂. También pueden deberse a déficit hormonal (EPO, andrógenos, tiroideas, corticoides).

A) Anemia ferropénica

Causa: Déficit de hierro → síntesis deficiente de Hemoglobina (Hb).

Origen del déficit (ferropenia):

1. Pérdidas crónicas de hierro: Hemorragias digestivas o menstruales.
2. Aporte insuficiente o mala absorción.
3. Bloqueo del hierro en enfermedades crónicas (por secuestro macrofágico en inflamaciones como artritis reumatoide o EII). Por lo cual, hay hierro en cantidad normal, pero no se usa.

• Características:
  • Anemia microcítica e hipocrómica.
  • Muy frecuente en mujeres y niños.
• Diagnóstico:
  • Hemograma: Microcitosis, hipocromía.
  • Estudios del metabolismo del hierro:
    • ↓ Ferritina (primer signo de déficit).
    • ↓ Hierro sérico (sideremia).
    • ↑ Transferrina y TIBC (capacidad total de fijación).
    • ↓ Saturación de transferrina.

B) Anemia megaloblástica

Causa: Déficit de vitamina B₁₂ y/o ácido fólico, esenciales para la síntesis de ADN.

• Consecuencia:
  • Las células no pueden dividirse, pero siguen creciendo → macrocitos y megaloblastos.
  • Eritropoyesis ineficaz (muchas células destruidas en MO).
  • En sangre: macrocitosis y anemia macrocítica.
• Tipo especial → Anemia perniciosa (megaloblástica):
  • Causada por falta del factor intrínseco gástrico → no se absorbe la vitamina B₁₂.
  • Es de origen autoinmune (contra células parietales del estómago).
• Diagnóstico:
  • Hemograma: Anemia macrocítica.
  • Determinaciones bioquímicas: Niveles de vitamina B₁₂, ácido fólico y factor intrínseco.

Anemias por Desplazamiento

La médula ósea (MO) es invadida por células neoplásicas, que reemplazan las células hematopoyéticas normales. Lo cual disminuye (↓) la hematopoyesis → caída de todas las líneas celulares (anemia, leucopenia, trombopenia).

• Causas:
  • Leucemias (neoplasias hematológicas).
  • Metástasis de tumores no hematológicos (carcinomas, linfomas, etc.).
• Diagnóstico:
  • Estudio de MO (mielograma y biopsia) → presencia de células tumorales invasoras.

Estudio de las Anemias en el Laboratorio de Hematología

Pruebas iniciales

Prueba básica inicial: el hemograma.

• Indica Hemoglobina baja, acompañada de ↓ hematíes y ↓ hematocrito.
• Permite clasificar la anemia según el VCM: Microcítica → GR pequeños. Normocítica → tamaño normal. Macrocítica → GR grandes.

Recuento de reticulocitos:

• Alto: Anemia regenerativa (médula activa, como en hemólisis o hemorragia).
• Bajo: Anemia arregenerativa (fallo medular o déficit carencial).

Ante sospecha de anemia carencial:

• Metabolismo del hierro: Sideremia, ferritina, transferrina, TIBC, índice de saturación.
• Vitaminas y factores: Ácido fólico, vitamina B₁₂, Factor Intrínseco (FI), anticuerpos antifactor intrínseco.
• Hormonas: EPO, tiroideas, andrógenos, corticoides.

Ante sospecha de anemia hemolítica:

• Aumento (↑) de LDH (por destrucción celular).
• Aumento (↑) de bilirrubina indirecta.
• Disminución (↓) de haptoglobina.
• Hemosiderina urinaria (si hay hemólisis intravascular).

Frotis de Sangre Periférica (SP)

Permite estudiar la morfología de los hematíes y orienta el diagnóstico, teñido con tinciones estándar (Wright o May-Grunwald-Giemsa).

Morfología normal: Hematíes redondos, rosados, bicóncavos con zona central pálida.

Alteraciones del tamaño: Anisocitosis

Definición: Presencia de hematíes de distintos tamaños.

• Normocitos (7–9 µm): Anemias normocíticas (hemolíticas agudas, por desplazamiento o crónicas no inflamatorias).
• Microcitos (<7 µm): Anemias microcíticas (ferropénica, talasemias, crónicas inflamatorias).
• Macrocitos (>9 µm): Anemias macrocíticas (megaloblásticas, síndromes mielodisplásicos, alcoholismo, insuficiencia hepática).

Grado de anisocitosis (semicuantificación): Mediante cruces.

• Escasa → algunas células.
• Leve (+) → hasta 25%.
• Moderada (++) → hasta 50%.
• Intensa (+++) → hasta 75%.
• Muy intensa (++++) → >75%.

En el hemograma, se refleja por el aumento (↑) del RDW (Amplitud de Distribución Eritrocitaria).

Alteraciones de la forma: Poiquilocitosis

Variación en la forma de los hematíes.

• Cada tipo morfológico puede estar asociado a una patología específica.
• Se confirma microscópicamente (los contadores no la detectan).
• Se semicuantifica igual que la anisocitosis.

Alteraciones del color: Anisocromía

Variación en la intensidad de color de los hematíes (refleja el contenido de Hemoglobina). En el hemograma, se observa con aumento (↑) de ADH o HDW (Amplitud de Distribución de Hemoglobina).

a) Hipocromía

• Menor coloración + zona central clara aumentada.
• Disminución (↓) de HCM y ↓ CHCM.
• Si es severa, el eritrocito tiene forma de anillo.
• Causas: Anemia ferropénica y anemias crónicas inflamatorias.

b) Hipercromía

• Coloración más intensa, sin zona central clara.
• Aumento (↑) de HCM y ↑ CHCM.
• Causa típica: Esferocitosis hereditaria.

c) Policromatofilia (policromasia)

• Hematíes azulados o grisáceos, más grandes.
• Presencia de ribosomas y ARN.
• Representan reticulocitos → indican anemia regenerativa.

Inclusiones eritrocitarias

Son estructuras anormales dentro de los hematíes. Cada tipo tiene valor diagnóstico.

Alteraciones en la ordenación de los hematíes

En condiciones normales, los hematíes se distribuyen homogéneamente y separados.

a) Fenómeno de Rouleaux:

Los hematíes se apilan como una pila de monedas.

• Causas: Aumento de proteínas plasmáticas (inmunoglobulinas, reactantes de fase aguda).
• Asociado a: Mieloma múltiple, gammapatías policlonales, procesos inflamatorios.

b) Autoaglutinación:

Hematíes formando agregados irregulares.

• Causa: Presencia de autoanticuerpos (aglutininas).
• Típica de: Anemia hemolítica autoinmune por crioaglutininas.

Estudio de Anomalías de Membrana

Estas alteraciones aumentan la fragilidad de los hematíes, haciéndolos más susceptibles a la hemólisis. Actualmente se sustituyen por citometría de flujo y biología molecular, más sensibles y específicas. Las pruebas clásicas son:

Fragilidad osmótica eritrocitaria

Provoca la lisis de hematíes con ósmosis. Es el diagnóstico principal de la esferocitosis hereditaria.

• Fundamento: En soluciones hipotónicas (<0,9% NaCl), el agua entra en los hematíes por ósmosis, aumentando su volumen hasta romperse. Los esferocitos (hematíes con menor relación superficie/volumen) se lisan antes porque admiten menos cantidad de H₂O, es decir, a concentraciones [NaCl] más altas.
• Procedimiento y valores:
  • Muestra: Sangre con heparina de litio, también EDTA, pero tiene menor sensibilidad.
  • Se usan concentraciones decrecientes de NaCl (0,9% a 0%).
  • Se mide la hemólisis (densidad óptica a 545 nm).
  • Fragilidad mínima: [NaCl] a la cual da inicio la hemólisis (>10%).
  • Fragilidad media: ≈50% de hemólisis.
  • Fragilidad máxima: Hemólisis total (>90%).
  • Valores normales:
    • Sin incubación: 0,40–0,45% NaCl.
    • Con incubación (24 h a 37 °C): 0,45–0,60% NaCl.

Pruebas de Ham-Dacie y de la sacarosa

Diagnóstico de la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN), enfermedad por sensibilidad aumentada de los hematíes al complemento. Ambas se basan en inducir hemólisis por activación del complemento, pero difieren en sensibilidad y especificidad.

1. Prueba de Ham-Dacie (test de hemólisis ácida)

• Más específica.
• Los hematíes de la HPN se lisan en medio ácido por acción del complemento.
• Se comparan los hematíes del paciente con controles normales y con suero descomplementado (sin actividad del complemento).
• Positivo: Hemólisis solo en tubo con suero acidificado.
• Negativo: Sin hemólisis.

2. Prueba de la sacarosa

• Más sensible y rápida.
• Se basa en una solución de baja fuerza iónica (sacarosa) que favorece la unión del complemento a los GR afectados de HPN, favoreciendo su lisis.
• Se incuba la sangre del paciente con sacarosa 30 min a temperatura ambiente.
• Negativo: (sanos).
• Positivo: Hemólisis (HPN).
• Cuantitativo: % de hemólisis (10–80%).

Citometría de flujo y biología molecular

Método actual de elección para el diagnóstico de la HPN y de otras anemias por defectos de membrana.

• Detecta deficiencia de proteínas ancladas a GPI (por mutación en el gen PIG-A).
• Proteínas estudiadas: CD55 y CD59, presentes en hematíes, plaquetas y granulocitos.
• Se emplean anticuerpos marcados con fluorocromos para cuantificar su expresión.
• Si están disminuidas o ausentes → diagnóstico de HPN.
• Permite estudiar mutaciones genéticas en proteínas estructurales o del citoesqueleto (anquirina, espectrina, banda 3, proteína 4.2, PIG-A…).
• Se utilizan PCR, PCR en tiempo real o secuenciación para confirmar el diagnóstico.
• Si hay varias mutaciones posibles, se analizan los exones implicados.

Estudio de Talasemias y Hemoglobinopatías Estructurales

Las anemias por anomalías de la Hemoglobina (Hb) son muy diversas.

• Se estudian con: Electroforesis de hemoglobinas (identifica tipos normales y anómalos) y técnicas cromatográficas (cuantifican Hb normales o variantes).
• Según los resultados, se realizan pruebas específicas (falciformación, solubilidad, estabilidad, cuerpos de inclusión, etc.).

Procedimiento general para obtener un hemolizado a partir de hematíes lavados:

1. Se parte de sangre total anticoagulada con EDTA.
2. Centrifugar a 3.000 rpm durante 10 minutos.
3. Retirar el sobrenadante (plasma), añadir solución fisiológica y mezclar por inversión.
4. Repetir el proceso anterior 2 veces más (3 en total).

• Para obtener el hemolizado de Hb, se realiza la lisis de hematíes lavados con cloroformo o tetracloruro de carbono, luego se incuba a temperatura ambiente, se centrifuga y se filtra el sobrenadante para obtener el hemolizado.

Electroforesis de hemoglobinas

• Separa hemoglobinas por su carga eléctrica en un campo eléctrico. Son negativas y migran al polo positivo (+).
• A mayor (↑) carga negativa → mayor (↑) velocidad de migración → más lejos migra.
• A pH alcalino (8,5–8,9):
  • Patrón normal: Hb A₂ (débil), Hb F (muy tenue), Hb A (intensa).
  • Bandas adicionales o aumento de Hb A₂ → indican hemoglobinas anómalas.
  • La anhidrasa carbónica puede originar una banda tenue cerca del punto de aplicación (no confundir).
• A pH ácido (6,0–6,2):
  • Se repite cuando hay bandas anómalas.
  • A este pH cambia la carga a positiva (+) → permite separar hemoglobinas que coincidían con pH alcalino.
  • Hb C mantiene ligera carga negativa y migra al polo positivo; las otras anómalas migran al polo negativo, primero la HbS, luego las demás, y por último la HbF.
• Procedimiento: Se parte de un hemolizado (manual o con kits comerciales, reactivo hemolizante como Triton X-100).
• Automatización: Puede ser total o parcial (manual la aplicación, automático el resto). Se usan placas de acetato de celulosa para migración, tinción y lectura.

Ten en cuenta: La electroforesis es la base del diagnóstico de hemoglobinopatías estructurales, pero es limitada en talasemias, donde los cambios son más cuantitativos (aumento o déficit relativo de hemoglobinas).

Cuantificación de hemoglobinas

Permite diferenciar hemoglobinopatías estructurales de talasemias. Siempre en las anemias por anomalías de Hb se cuantifican las Hb minoritarias (HbA₂ y HbF).

Cuantificación de Hb F (colorimetría)

• Útil en: β-talasemia mayor, β⁺-talasemia, PHHF, ya que se observa un aumento (↑) de la HbF.
• Principio: La Hb F resiste la desnaturalización alcalina, mientras que las demás no.
• Procedimiento: Se parte de un hemolizado.
  1. Transformar la Hb en cianometahemoglobina con reactivo de Drabkin, mezclándolo con el hemolizado (esta solución tiene cianuro).
  2. Añadir NaOH (desnaturaliza todas las Hb menos Hb F).
  3. Precipitar Hb desnaturalizadas con sulfato amónico.
  4. Incubar, filtrar y leer la absorbancia a 540 nm.
• Valor normal: < 2 %. Se calcula con regla de tres.
• Resultado aumentado (↑): Indica talasemia o persistencia hereditaria de Hb fetal (PHHF).

Cuantificación de Hb A₂ (cromatografía de intercambio iónico)

• Diagnóstico clave del rasgo β-talasémico → Aumento (↑) de HbA₂.
• Principio: Separación por carga. Las Hb (carga negativa) se unen a una resina con carga positiva (DEAE). La Hb A₂ se une muy débilmente, por lo cual se libera primero con tampón de baja fuerza iónica.
• Absorbancia a 415 nm → se calcula el % de Hb A₂ respecto a la total.
• Valores normales: 1,5–3,5 %.
  • 3,5–8 % → Rasgo β-talasémico.
  • > 8 % → Hemoglobina anómala adicional (Hb C, Hb E).

Importante: La elevación de Hb A₂ es un marcador diagnóstico esencial del rasgo talasémico β.

Cuantificación de Hb S

• Característica de la anemia falciforme.
• Método: Cromatografía de intercambio iónico (extensión del método anterior).
  • Tras eluir la Hb A₂, se usa tampón con mayor fuerza iónica (glicina + NaCl) para liberar Hb S.
• Se mide la absorbancia y se calcula el % por regla de tres.
• Limitación: Puede eluir junto a otras hemoglobinas → requiere confirmación con test de falciformación.

Cromatografía líquida de alta presión (HPLC)

• Método más preciso y automatizado para detectar, identificar y cuantificar todas las variantes de Hemoglobina.
• Ventaja: Alta resolución y exactitud.
• Inconveniente: Alto coste → disponible solo en laboratorios especializados.

Pruebas para el estudio de anemia falciforme

Test de falciformación

• Fundamento: La Hb S polimeriza a baja presión de oxígeno → el hematíe adopta forma de hoz (drepanocito).
• Procedimiento: Sangre + metabisulfito sódico al 2% → observar al microscopio a 15, 30 y 45 min.
• Resultado positivo: Presencia de drepanocitos.

Importancia: Confirma la presencia de Hb S (anemia falciforme).

Prueba de solubilidad de Hb S

• Principio: La Hb S desoxigenada es insoluble en tampones de fosfatos concentrados.
• Reactivos: Fosfato potásico + saponina (hemolizante) + ditionito (reductor).
• Resultado:
  • Positivo: Turbidez (presencia de Hb S o variantes falciformantes).
  • Negativo: Ausencia de Hb S.

Pruebas para el estudio de hemoglobinas inestables

Prueba de solubilidad con isopropanol

• Principio: Las hemoglobinas inestables precipitan más rápidamente.
• A 37 °C con isopropanol 17% → las normales precipitan a los 40 min, las inestables a los 5–20 min.
• Positivo: Floculación temprana → Hemoglobina inestable.

Prueba de termolabilidad

• Principio: Las hemoglobinas inestables precipitan a altas temperaturas (50–70 °C).
• Se comparan hematíes del paciente y control.
• Positivo: Turbidez solo en la muestra problema.

Tinción de cuerpos de Heinz

• Detecta precipitados de Hemoglobina inestable adheridos a la membrana eritrocitaria.
• Dos variantes:
  • Espontánea: Con cristal violeta al 0,5%.
  • Provocada: Con azul de cresil brillante, incubando 2 h a 37 °C.
• Resultado: Pequeños cuerpos redondeados violetas en la periferia del hematíe.
• Aparecen también en déficit de G6PD y toxicidad por fármacos.

Cuerpos de inclusión de Hb H

• Hb H: Tetrámero β₄, típico de alfa-talasemias con pérdida de tres genes α.
• Muy inestable, forma numerosos cuerpos de inclusión bajo estrés oxidativo.
• Procedimiento: Igual que la tinción de Heinz, pero incubando 3 h.
• Resultado: Granulación azul-verdosa fina en todo el hematíe.

Prueba de distribución eritrocitaria de Hb F

• Distingue entre PHHF (Persistencia Hereditaria de Hb F) y talasemias.
• Ambas presentan valores altos de Hb F, pero:
  • En PHHF, la distribución es homogénea (todos los hematíes teñidos).
  • En talasemias, la distribución es heterogénea (≥2% hematíes sin teñir).
• Fundamento: Distinta velocidad de elución de hemoglobinas en medio ácido → permite teñir selectivamente los hematíes con Hb F.

Estudio de Enzimopatías

Las enzimopatías son causas de anemias hemolíticas debidas a déficits enzimáticos eritrocitarios. Se estudian midiendo la actividad de la enzima en un hemolizado, mediante técnicas espectrofotométricas (cinéticas o a punto final).

Déficit de G6PD (Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa)

• Importancia: Es la enzimopatía más frecuente y puede causar hemólisis aguda al administrar fármacos oxidantes (como sulfonas).
• Motivo de estudio: Se analiza tanto por sospecha clínica como por prevención antes de ciertos tratamientos.

Screening (prueba cualitativa)

• Se mezcla un hemolizado con un reactivo que contiene el sustrato de la G6PD y un cromógeno.
• Se incuba a 37 °C durante 1 h, observando el cambio de color:
  • Negativa (normal): Hay viraje de color → la enzima está activa.
  • Positiva (déficit): No hay viraje → deficiencia de G6PD.
• Se realiza también un control normal para asegurar la fiabilidad del reactivo.

Cuantificación de la actividad enzimática

• Solo debe hacerse fuera de una crisis hemolítica, ya que durante la crisis predominan hematíes jóvenes con mayor actividad enzimática.
• La actividad se expresa:
  • En U/10⁶ hematíes o
  • En U/g de Hemoglobina, para poder comparar entre pacientes.
• Se necesita conocer el recuento de hematíes o la concentración de Hb del hemolizado.
• La lectura se hace espectrofotométricamente, midiendo el cambio de absorbancia a lo largo del tiempo (método cinético).

Ten en cuenta:

• Es una enzima intraeritrocitaria, por lo que la muestra debe procesarse rápidamente y sin hemólisis espontánea.
• Los valores de referencia varían según el fabricante.

Déficit de PK (Piruvato quinasa)

• Otra causa importante de anemia hemolítica congénita.
• La enzima pierde actividad rápidamente (≈ 50 % en 24 h), por lo que debe usarse sangre recién extraída.
• Se determina la actividad enzimática de forma cinética o a punto final, según el método del fabricante.
• Los resultados se expresan, igual que en G6PD, en función del número de hematíes o de la concentración de Hb.

Ten en cuenta: Conservar y procesar la muestra lo antes posible, ya que la enzima es muy inestable.

Estudio de Médula Ósea en las Anemias

El análisis del aspirado medular se realiza solo cuando no se conoce el origen de la anemia o hay alteraciones asociadas de leucocitos y plaquetas. No se suele hacer en anemias regenerativas, porque no aporta información adicional.

Utilidad principal

• Muy útil en anemias arregenerativas, especialmente para distinguir entre:
  • Anemias por insuficiencia medular (cuantitativa o cualitativa).
  • Anemias por desplazamiento medular (infiltración tumoral).

Tipos y hallazgos característicos

1. Aplasia medular (insuficiencia medular cuantitativa)
   • Celularidad disminuida.
   • Ausencia de mielodisplasia.
   • Indica fallo en la producción de células hematopoyéticas.
2. Anemia por desplazamiento medular
   • Presencia de células neoplásicas, hematológicas o metastásicas.
   • Sustituyen las células normales de la médula.
3. Anemia sideroblástica (insuficiencia medular cualitativa)
   • Eritropoyesis ineficaz.
   • Aumento del hierro tisular.
   • Numerosos sideroblastos (eritroblastos con hierro en las mitocondrias).
4. Anemias carenciales (según el déficit):
   • Ferropénica:
     • Eritroblastos con hemoglobinización deficiente y bordes desflecados.
     • Ausencia de hierro en macrófagos.
     • Escasos sideroblastos.
   • Megaloblástica (déficit de B₁₂ o ácido fólico):
     • Asincronía núcleo-citoplasma: el núcleo madura lentamente.
     • Células grandes con cromatina reticulada.
     • En la médula también hay mielocitos gigantes y megacariocitos poliploides.

Puntos clave para recordar:

• El estudio medular solo se indica cuando no hay otra causa evidente o se sospecha una anemia arregenerativa.
• Permite diferenciar causas medulares, infiltrativas y carenciales.
• Cada tipo de anemia tiene hallazgos morfológicos específicos muy útiles para el diagnóstico.

Poliglobulias

La poliglobulia (policitemia o eritrocitosis) se caracteriza por un aumento del hematocrito, que puede deberse a:

• Policitemia absoluta: Aumento real del número de eritrocitos.
• Policitemia relativa: Disminución del volumen plasmático (ej. deshidratación), con masa eritrocitaria normal.

Ten en cuenta: El hematocrito elevado no siempre significa aumento de glóbulos rojos reales, por lo que es esencial diferenciar entre absoluta y relativa.

Policitemia Absoluta

Implica un aumento verdadero de la masa eritrocitaria. Puede ser:

1. Primaria (Policitemia vera) → origen neoplásico.
2. Secundaria → por aumento de la eritropoyetina (EPO).

Policitemia vera (PV)

• Tipo: Neoplasia incluida entre los síndromes mieloproliferativos crónicos.
• Causa genética:
  • 95 % de casos → mutación JAK2 V617F (valina → fenilalanina en la posición 617).
  • 3 % → otras mutaciones en el exón 12 del mismo gen.

Criterios diagnósticos OMS

Mayores:

1. Hb > 18,5 g/dL (hombres) o > 16,5 g/dL (mujeres).
2. Presencia de mutación JAK2 V617F o mutación en exón 12.

Menores:

• Médula ósea hipercelular.
• EPO sérica baja.
• Colonias eritroides endógenas in vitro.

Diagnóstico confirmado cuando:

• Se cumplen 2 criterios mayores y 1 menor, o
• El 1.º criterio mayor + 2 menores.

Ten en cuenta:

• En la PV hay hipercelularidad medular, aumento de todas las líneas hematopoyéticas (eritrocitos, leucocitos y plaquetas).
• La EPO baja es un dato distintivo frente a las policitemias secundarias.

Policitemia Secundaria

Debida a aumento de la producción de eritropoyetina (EPO). Puede tener dos mecanismos:

1. Producción compensadora de EPO

• Se da cuando hay hipoxia tisular (falta de oxígeno).
• Causas:
  • Altitud elevada (baja presión parcial de O₂).
  • Enfermedades cardiopulmonares (baja oxigenación).
• Resultado: Aumento de eritrocitos para compensar la hipoxia.

2. Producción inapropiada de EPO

• Se produce en exceso y sin hipoxia.
• Causas:
  • Patologías renales (tumores o lesiones que aumentan EPO).
  • Neoplasias extrarrenales (p. ej., hepáticas o cerebelosas).

Ten en cuenta: La EPO elevada diferencia la policitemia secundaria de la vera (EPO baja). Es fundamental determinar si la causa es compensadora o inapropiada, pues el tratamiento difiere.

Estudio de las Poliglobulias en el Laboratorio

El objetivo es distinguir entre poliglobulia absoluta y relativa, y determinar la causa (primaria o secundaria).

Pruebas generales

1. Volumen sanguíneo y masa eritrocitaria total
   • Volumen sanguíneo → calculado según peso, talla y sexo.
   • Masa eritrocitaria → medida con isótopos radiactivos (como ⁵¹Cr).
   • Permite diferenciar poliglobulia absoluta vs. relativa.
2. Pruebas bioquímicas y gasometría arterial
   • Para descartar hipoxia (indica policitemia compensadora).
3. Electrocardiograma y radiografía de tórax
   • Para descartar enfermedades cardiopulmonares.
4. Ecografía abdominal
   • Para descartar patologías renales (fuente de EPO).

Pruebas específicas del laboratorio de hematología

1. Hemograma completo
   • Evalúa hematocrito, Hb, recuento de eritrocitos y plaquetas.
2. Estudio del aspirado de médula ósea
   • En policitemia vera:
     • Hipercelularidad medular (criterio menor OMS).
     • Posibles rasgos mielodisplásicos.
3. Detección de la mutación JAK2
   • Método: PCR alelo específica competitiva.
   • Interpretación:
     • Individuo normal → una sola banda (amplicón total).
     • Portador mutado → dos bandas (una total + una corta específica de la mutación).
   • Las mutaciones del exón 12 se detectan por secuenciación.
4. Cuantificación de eritropoyetina (EPO)
   • Se realiza mediante ELISA con anticuerpos anti-EPO.
   • Valor bajo → PV, valor alto → policitemia secundaria.