Fundamentos de Medicina Legal: Ética, Responsabilidad y Obstetricia Forense

Medicina Legal: Concepto, Historia y Funciones

Concepto de Medicina Legal

La medicina forense, también llamada medicina legal, jurisprudencia médica o medicina judicial, es la rama de la medicina que aplica todos los conocimientos médicos y biológicos necesarios para la resolución de los problemas que plantea el Derecho.

La prueba pericial forense, objetiva, con fundamentos científicos rigurosos y como complemento de la prueba testifical, facilita el desarrollo de los procesos judiciales eficaces, eficientes y justos.

Definiciones según Autores

• Basile y Waisman, en su obra de medicina legal y deontología, apuntan: «La medicina legal es la disciplina que efectúa el estudio teórico y práctico de los conocimientos médicos y biológicos, necesarios para la resolución de problemas jurídicos, administrativos, etc.».
• Gisbert Calabuig define: «Es el conjunto de conocimientos médicos y biológicos necesarios para la resolución de los problemas que plantea el Derecho, tanto en la aplicación práctica de las leyes como en su perfeccionamiento y evolución».
• Nerio Rojas define: «La medicina legal es la aplicación de los conocimientos médicos a los problemas judiciales».

Funciones del Médico Legista

Los médicos legistas están capacitados para cumplir múltiples diligencias, entre las que destacan:

1. Dictaminar sobre responsabilidad profesional (determinar si los médicos actuaron o no con la responsabilidad debida).
2. Determinación de las causas, mecanismos y manera de la muerte cuando estas son de origen violento.
3. Ayudar en la procuración de la justicia, auxiliando al juez a resolver dudas derivadas de la actuación de los fenómenos médico-biológicos.

Breve Historia de la Medicina Legal

La primera división de la medicina legal se dio en dos grandes ramas: Medicina clínica, práctica o privada y Medicina pública, política o civil. La primera autopsia post mortem de un cadáver se atribuye a dos cirujanos de Alejandría, Herófilo y Erasístrato (siglo III a. C.).

Galeno, médico grecorromano, fue considerado el primer auténtico prólogo forense.

En Bolivia

El primer director de la carrera fue el médico español con formación en Francia, José Passaman. Permaneció en el país durante 7 años publicando varios trabajos, lo que lo llevó a ser considerado el padre de la medicina en Bolivia.

Ética, Moral y Deontología Médica

Deontología Médica

La deontología médica es el conjunto de principios y reglas éticas que han de inspirar y guiar la conducta profesional del médico.

Principios de la Bioética en Medicina

• No maleficencia: En el sentido de no causar daño al paciente y evitarle sufrimiento en aquellas prácticas médico-quirúrgicas que fuesen necesarias por causa de su enfermedad.
• Beneficencia: Aplicando en forma idónea, oportuna y eficiente los conocimientos y recursos que la ciencia y el arte médico nos ofrecen para el mantenimiento o recuperación de la salud de la persona.
• Autonomía: Respetando las decisiones del paciente consciente de su mal y en función a la opción que elija de su proyecto de vida.
• Justicia y Equidad: Como el reconocimiento pleno a los derechos que tiene todo ser humano a gozar de los beneficios de la salud, sin discriminación de ninguna índole y esforzándonos por ofrecer una atención médica de la misma calidad para todos.

Disposiciones Legales

Artículo 1. Definición: El código de ética y deontología médica es el conjunto de normas que atañen al médico en su relación con el paciente, la sociedad y su entorno, en el ejercicio de su profesión.

Artículo 4. Principios de ejercicio médico:

1. Respeto a la vida.
2. Respeto a la persona, a la familia y a la colectividad.
3. Reconocimiento de las propias capacidades y limitaciones.
4. Aceptación de las responsabilidades por el acto médico.

Documento Médico-Legal

Es un documento donde se deja constancia escrita y que sirve al agente del Ministerio Público para llegar a determinar la existencia de un probable delito. En él se narran circunstancias clínicas que son apreciadas por los médicos al momento de ejercer su profesión.

Responsabilidad Médica y Elementos del Delito

Concepto de Responsabilidad

Es la calidad o condición de responsable y la obligación de reparar y satisfacer por sí mismo o por otro toda pérdida, daño o perjuicio que se hubiera ocasionado. Sus elementos comunes son la acción u omisión, el daño y la relación de causalidad entre ambos.

Elementos Constitutivos del Delito de Responsabilidad Médica

1. Autor.
2. Acto profesional de profesión reglamentada y cuyo ejercicio se tiene derecho.
3. Elemento subjetivo o culpa grave inexcusable:
   • Imprudencia: Falta de tino, falta de discreción, exceso o temeridad.
   • Negligencia: Falta de celo o vigilancia.
   • Impericia: Ausencia de conocimiento básico.
4. Culpa grave o dolo eventual: Inobservancia de los reglamentos, inobservancia de los deberes de su cargo.
5. Elemento material del delito: Homicidio, lesiones, enfermedad o secuela, peligro de la salud pública.
6. Relación causal.

Culpa Médica: Dolo, Culpa y Caso Fortuito

La culpa médica es una infracción a una obligación preexistente fijada por Ley o por el contrato. Según Maynz:

• Dolo: Hay intención deliberada, es decir, cuando la previsión del resultado como seguro no detiene al autor.
• Culpa: Falta necesariamente la intención de dañar, pero hay una negligencia que produce perjuicio a otro y debe ser imputada a quien la causa.
• Caso Fortuito: Los hechos son extraños al hombre, ocurren por azar. Es una consecuencia extraordinaria o excepcional de la acción.

Tipos de Culpa Médica

Negligencia: Es el descuido, omisión o falta de aplicación o diligencia en la ejecución de un acto médico. Es decir, es la carencia de atención durante el ejercicio médico.

Inobservancia de normas y procedimientos: Es una forma de acción culposa que se configura cuando, existiendo una exigencia u orden verbal o escrita dispuesta con fines de prevención de un daño y ordenada por un superior responsable, el subalterno no le da cumplimiento, generando un daño en el paciente.

Causalidad e Iatrogenia

Causalidad: Para ser incriminado judicialmente debe existir una relación causa-efecto, que debe ser directa, próxima y principal del resultado.

Iatrogenia: Es el daño en el cuerpo o la salud del paciente causado por el médico a través de sus acciones profesionales, conductas o medios diagnósticos, quirúrgicos, etc., y que este daño o resultado indeseado no le es imputable jurídicamente.

El Secreto Médico

Artículo 69. El secreto médico: Es el compromiso que le prohíbe al médico divulgar o permitir que se conozca libremente la información que obtiene sobre la salud y la vida de una persona o su familia.

Clases de Secretos desde el Punto de Vista Moral

• El secreto natural.
• El secreto prometido.
• El secreto confiado.

Excepciones del Secreto Médico (Artículo 71)

1. Mandato de la Ley.
2. Autorización expresa del paciente.
3. Función de médico forense o legista.
4. Denuncia obligada de enfermedades infectocontagiosas ante autoridades competentes.
5. Petición de representantes legales de menores de edad.

Funciones del Ejercicio Profesional (Artículo 8)

1. Promoción de la salud.
2. Prevención de la enfermedad.
3. Recuperación de la salud.
4. Rehabilitación del paciente.

Charlatanería: Es una conducta anómala que incluye a aquellas personas que, teniendo el título profesional, utilizan métodos no ortodoxos o secretos para tratar enfermedades y curarlas en un término definido.

Obstetricia Forense

Definición y Alcance

Es una rama especializada de la medicina legal que se centra en la aplicación del conocimiento médico relacionado con el embarazo, el parto y el puerperio en contextos legales. La obstetricia forense también se ocupa de situaciones complejas como el aborto, infanticidio y los exámenes para determinar la viabilidad del recién nacido.

Conceptos Clave en Obstetricia

• Fecundación: Proceso biológico donde se fusionan los gametos masculinos y femeninos.
• Gestación: Período de desarrollo del feto en el útero (40 semanas).
• Parto: Proceso de nacimiento que implica contracciones uterinas y la expulsión del feto.
• Puerperio: Tiempo de recuperación postparto de la madre.
• Aborto: Interrupción del embarazo antes de que el feto sea viable (antes de las 22 semanas).
• Infanticidio: Muerte intencional de un recién nacido.

Problemas Médico-Legales

1. Determinación de la causa de muerte en casos de infanticidio.
2. Evaluación de lesiones durante el embarazo o parto.
3. Análisis de complicaciones obstétricas que pueden tener implicaciones legales.
4. Exámenes post mortem para determinar si un recién nacido nació vivo o muerto (docimasias).

Delitos Relacionados

• Violencia obstétrica: Abusos durante el proceso del parto.
• Aborto ilegal: Procedimientos no autorizados que ponen en riesgo la vida de la mujer.
• Infanticidio: Homicidio de un recién nacido por parte de sus progenitores.

La palabra obstetricia deriva del latín obstare (estar a la espera) y es una rama de las ciencias de la salud que se ocupa de la mujer en todo su período fértil: embarazo, parto y puerperio, comprendiendo también los aspectos psicológicos y sociales de la maternidad.

Fecundación In Vitro y Azoospermia

Fecundación In Vitro (FIV)

Es un tratamiento para la infertilidad. La FIV también puede utilizarse para evitar la transmisión de problemas genéticos a los hijos. Consiste en la manipulación de los óvulos, embriones y esperma. En conjunto, este grupo de tratamientos se conoce como tecnología para la reproducción asistida. También puede utilizarse si las personas padecen determinadas enfermedades como:

• Daño u obstrucción de las trompas de Falopio.
• Trastornos de la ovulación.
• Endometriosis.
• Fibromas uterinos.
• Problemas con el esperma.

Azoospermia

Es una alteración espermática caracterizada por la ausencia total de espermatozoides tras la eyaculación. Es un trastorno que no tiene síntomas perceptibles para el hombre, así que para su diagnóstico es necesario realizar un espermograma (esta prueba consiste en recoger una muestra del eyaculado tras masturbación y con un período de abstinencia de 3-5 días).

Embarazo: Aspectos Médico-Legales

Cambios Fisiológicos e Importancia Legal

Los cambios anatómicos y fisiológicos que presenta la mujer durante el embarazo son respuestas fisiológicas del organismo frente a las crecientes exigencias hemodinámicas, endocrinas y metabólicas del feto.

Importancia del Embarazo en lo Penal

• Contribuye a probar la violación.
• Elimina la sospecha de aborto ilícito.
• Como atenuante o agravante de responsabilidad penal.
• No se aplicará pena de muerte a una mujer embarazada en el momento del hecho ni en el momento del juicio oral.
• Permite descartar o afirmar un parto reciente.

Importancia en lo Civil

Se necesita para obtener dispensa si se desea contraer matrimonio antes de los 300 días del divorcio anterior o viudez; si el diagnóstico es positivo, hay que definir la paternidad legalmente de acuerdo a lo que establece el código de familia.

Importancia en lo Laboral

Protección social a la mujer trabajadora durante la maternidad (atención médica, lactancia y cuidado de los hijos).

Diagnósticos del Embarazo

• Diagnóstico Clínico: Se manifiesta a través de los signos de presunción (náuseas, vómitos), signos de probabilidad (signo de Hegar I y II) y signos de certeza (auscultación de latidos cardíacos fetales).
• Diagnóstico Citológico: Se realiza a través del microscopio donde se observan las células descamadas en la cavidad vaginal, considerándose patognomónicas las células naviculares.
• Diagnóstico Anatomopatológico: Al realizar el curetaje en el cadáver podemos encontrar lo siguiente: la presencia de vellosidades coriónicas y de trofoblasto, el fenómeno de Arias-Stella en el embarazo ectópico. En la necropsia se dan los cambios en el ovario, útero y la hipófisis. El útero puede estar ocupado por el producto de la concepción o sus restos, y puede haber presencia de restos de meconio y vérnix caseoso.
• Diagnóstico Biológico: Es la presencia de gonadotropina coriónica en la sangre y en la orina de la embarazada.

Pseudociesis o Embarazo Psicológico

La pseudociesis se presenta en mujeres que tienen una personalidad histérica, con tendencia a la teatralidad, la mentira y la fabulación. Existe amenorrea, trastornos digestivos, modificaciones de la mama y hasta el aumento de volumen del abdomen atribuido a la aerofagia.

El Parto y la Negligencia Médica

Responsabilidad Médica en el Parto

Es crucial en la cuestión de la responsabilidad médica en el parto atender los problemas que pueden surgir en el embarazo, tales como: placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta, placenta de inserción baja, placenta envejecida o calcificada y posicionamiento fetal.

¿Qué es una Negligencia Médica en el Parto?

Hablamos de negligencia médica durante el parto cuando se produce un daño a la madre o al bebé por una actuación u omisión que no se tendría que haber producido y cuya causa se pudo haber evitado.

Tipos de Negligencias

• Uso incorrecto de los fórceps.
• Falta de oxígeno o hipoxia.
• Episiotomía mal realizada.
• Desgarros provocados por dificultades del feto a la hora de pasar por la vagina.
• Infecciones graves por el olvido de restos de la placenta.
• Uso indebido de oxitocina sintética.

Documentación Requerida ante una Negligencia

• Gráficas de monitorización fetal.
• Partograma.
• pH del bebé, que se puede medir durante el parto y después del mismo.
• Historia clínica completa de la madre y el hijo.

El Aborto en el Contexto Médico-Legal

Definición y Causas de Muerte Materna

El aborto es la interrupción del embarazo o gestación de forma prematura, por lo tanto, se interrumpe el desarrollo del feto.

Causas directas de muerte materna:

1. Las hemorragias intensas.
2. Las infecciones.
3. Los trastornos hipertensivos del embarazo.
4. El parto obstruido.

Tipos de Aborto desde el Punto de Vista Médico

• Aborto espontáneo: Se considera aborto espontáneo a la pérdida de la gestación antes de las 26 semanas, cuando el feto no está aún en condiciones de sobrevivir con garantías fuera del útero materno.
• Aborto inducido: Según la OMS, es el resultante de maniobras practicadas deliberadamente con ánimo de interrumpir el embarazo.
• Aborto ilegal: También conocido como clandestino, es el producido en países donde es ilegal abortar, donde está prohibido interrumpir el embarazo en todos los casos, incluso cuando la vida de la madre corra peligro.
• Aborto tardío: Interrupción del embarazo producida entre la semana 14 y 20.
• Aborto mortinato: Interrupción producida a partir de la semana 20. Se produce cuando el feto muere dentro del vientre de la madre o cuando este nace sin vida.
• Aborto terapéutico: Interrupción del embarazo justificada por razones médicas como consecuencia de un riesgo para la vida de la mujer embarazada.

Tipos de Abortos Punibles

1. Aborto causado por una persona extraña a la embarazada: Sin consentimiento, si obtuvo el consentimiento empleando la violencia, amenaza o engaño, o con consentimiento de la embarazada.
2. Aborto causado por la propia embarazada o no permitido por estar fuera de los casos previstos por la Ley.
3. Aborto consecutivo a imprudencia grave o imprudencia profesional.

Mecanismos de Producción del Aborto

Medios Mecánicos

• Extragenitales: Traumatismos abdominales, masaje uterino, compresión abdominal.
• Genitales: Sobre la vagina (cauterizaciones, duchas calientes), sobre el conducto cervical (tallos de laminaria, dilataciones mecánicas, maniobras digitales), sobre el contenido del útero (punción de membranas, vaciamiento uterino, calor, electricidad).

Principales Abortivos

• Minerales: Fósforo, Arsénico, Mercurio, Plomo.
• Aceites esenciales: Sabina, Tuya, Ruda, Azafrán, Perejil.
• Fármacos: Oxitocina, Estrógenos sintéticos, Prostaglandinas.

Problemas Médico-Legales Relacionados con el Aborto

1. Diagnóstico de aborto criminal.
2. Diagnóstico del medio o procedimiento abortivo utilizado.
3. Determinar si ha sido aplicado por la propia mujer o por un tercero sin su consentimiento.
4. Investigar huellas que hagan pensar en violencia.
5. Determinar si puede deberse a imprudencia grave de un tercero.
6. Determinar la relación causa-efecto entre la actuación médica y el aborto.
7. Determinar la edad gestacional de la embarazada.

Sexología Forense y Delitos Sexuales

Concepto de Sexología Forense

La sexología forense es un campo de estudio en rápida evolución que busca examinar las implicaciones legales del comportamiento sexual y sus impactos en los individuos, las comunidades y la sociedad en su conjunto.

Elementos del Delito de Abuso Sexual

Para que el abuso sexual sea considerado delito debe cumplir algunos elementos:

1. Que el acto se realice sin el consentimiento de la víctima.
2. Que la acción realizada sea de naturaleza sexual.
3. Que los bienes jurídicos que dañó esta acción sean la libertad y seguridad sexual.

Violación y Parafilias

Violación: Se define como el acto de forzar a tener relaciones sexuales con otra persona sin su consentimiento, por medio de violencia física o moral, empleando violencia en la acción o amenaza de usarla.

Tipos de Parafilias

• Exhibicionismo: Exposición de los propios genitales a un extraño.
• Fetichismo: Objetos no vivientes (ropa interior femenina).
• Frotteurismo: Tocar y frotarse contra una persona que no consiente.
• Pedofilia: Niños o prepúberes.
• Masoquismo sexual: El individuo siente excitación sexual con relaciones de esclavitud o cuando se inflige dolor, humillación, ser golpeado o atado.
• Sadismo sexual: Actos en los que el sufrimiento psicológico de una víctima es sexualmente excitante.
• Travestismo: Vestirse con ropa del sexo opuesto.
• Voyeurismo: Observar a una persona sin que se dé cuenta.
• Necrofilia: Cadáveres.
• Zoofilia: Animales.
• Coprofilia: Heces.
• Urofilia: Orina.
• Klismafilia: Enemas.

Aspectos Ginecológicos Forenses

• Himen no desflorado: Es todo himen que conserva su integridad anatómica.
• Himen desflorado: Es el desgarro o ruptura del himen por una relación sexual en una mujer que ha tenido íntegro su himen.
• Desfloración reciente: Es el desgarro del himen por el acceso carnal o coito en una mujer virgen, hasta los 6 o 10 días.
• Himen anular: Tiene la forma de un diafragma con un orificio que puede ser central o excéntrico.

Traumatología Forense

Definiciones Fundamentales

• Herida: Constituye la pérdida de continuidad de la piel. Su equivalente en tejido óseo es la fractura; en serosas, mucosas y vísceras es la laceración.
• Trauma: Se define como la acción externa a través de diferentes mecanismos que a su vez ocasiona el traumatismo.
• Traumatismo: Representa el daño resultante en el individuo, predominantemente anatómico, que se produce como resultado de un trauma.
• Lesión: Significa toda alteración de los caracteres anatómicos e histológicos de un tejido u órgano con la consiguiente alteración de su función, ocasionado por agentes externos o internos.
• Contusiones simples: Con integridad de la piel, pudiendo darse cuatro tipos de lesiones, entre ellas equimosis y contusiones profundas.

Lesiones por Arma Blanca

Las armas blancas son aquellos instrumentos utilizados como utensilios de ataque o de defensa (cuchillo, tijeras, agujas) cuyo mecanismo de acción es activo y son considerados dentro de los agentes mecánicos.

Una herida por arma blanca se trata de una lesión traumática que se realiza con un objeto que penetra, corta, rasga o se clava en la piel.