Manejo de Complicaciones y Traumatismos en Tratamientos Endodónticos

Complicaciones y Accidentes en Endodoncia

Accidentes y Complicaciones Durante el Tratamiento de Conducto

Durante la realización de un tratamiento de conducto, es posible ocasionar diversas complicaciones. Las más comunes incluyen:

• Irregularidades en la preparación de conductos: Escalón u obliteración accidental.
• Hemorragia.
• Perforación o falsa vía.
• Fractura del instrumento dentro del conducto.
• Fractura de la corona del diente.
• Fractura radicular o corono-radicular.
• Enfisema y edema.
• Penetración de algún instrumento por vía respiratoria o digestiva.
• Sobreobtura.
• Dolor postoperatorio.

Estrategias para la Prevención de Accidentes

Para minimizar la ocurrencia de accidentes, se recomienda:

• Planear cuidadosamente el trabajo.
• Conocer la idiosincrasia del paciente y las posibles enfermedades sistémicas que pueda presentar.
• Utilizar instrumental nuevo o en buen estado, con conocimiento cabal de su uso y manejo.
• Recurrir a las radiografías en cualquier caso de duda.
• Emplear sistemáticamente aislamiento absoluto.
• Conocer la toxicología de los fármacos usados, su dosificación y empleo.

Irregularidades Frecuentes en la Preparación

Las irregularidades más comunes son los escalones y la obliteración accidental del conducto.

Escalón

¿Cómo se produce?

• Por el uso indebido del instrumental (no seguir una secuencia lógica, saltar de un instrumento fino a uno mucho más grueso).
• Por la curvatura de algunos conductos (no precurvar el instrumento y hacer una falsa vía).
• Por no realizar buenas aperturas.

¿Cómo se evita?

• Precurvando el instrumento.
• Siguiendo la secuencia del calibre del instrumental.
• Realizando movimientos de impulsión y tracción.
• Empleando instrumentos Ni-Ti.

¿Cuál es la solución?

Recapitular y realizar control con radiografías.

Obliteración Accidental

¿Cómo se produce?

Por la entrada de partículas de material como cemento, amalgama, Cavit, puntas de papel, torundas de algodón o virutas de dentina.

NOTA: Al quitar o hacer la apertura de una cita a otra, se debe eliminar todo el material colocado (Coltosol, ZOE, etc.), ya que en el limado se puede tener algún roce con las paredes que contengan ZOE y esto puede caer dentro del conducto y obstruirlo.

¿Cómo se evita?

• Eliminar todo material que pueda obstruir el conducto (cementos, amalgamas, torundas de algodón, puntas de papel).
• Irrigación abundante durante la preparación del conducto.

¿Cuál es la solución?

Recapitular y emplear sustancias quelantes como el EDTA (disuelve la parte inorgánica), RC-PREP, etc.

Hemorragias

Ocurren por accidente durante la preparación o la apertura de la corona, siendo lo más común. Se pueden controlar si se conoce su origen y causa.

Tipos de Hemorragia (a nivel de):

• Cameral.
• Radicular.
• Cemento-dentinaria.

Factores Desencadenantes

• Generales: Paciente con diátesis hemorrágicas (trastornos sanguíneos).
• Locales: Pulpitis aguda, hiperplásica, P. Transicional, tipo y aplicación de anestesia, tipo de desgarro, sobrepasar el ápice, al remover el coágulo en la unión cemento-dentinaria.

Solución

• Completar la eliminación residual de la pulpa.
• Respetar la unión cemento-dentinaria.
• Aplicación de fármacos vasoconstrictores (adrenalina, hidróxido de calcio).

Perforación o Falsa Vía

Es la comunicación artificial de la cámara o conducto con el periodonto.

NOTA: Se produce casi siempre durante la apertura, manifestándose con un sangrado abundante e inmediato dentro del conducto o la cámara.

¿Cómo se produce?

• Por fresado excesivo.
• Por el mal empleo del instrumental.
• Por no emplear fresas de seguridad (Endo Z).

Normas para Evitar las Perforaciones

• Conocer la anatomía pulpar y asegurar un correcto acceso a la cámara pulpar.
• Empleo estricto del instrumental.
• Tener criterio posicional y tridimensional en todo momento y perfecta visibilidad del trabajo.
• Utilizar un espejo en buen estado, principalmente para visión indirecta.
• Cuidado en conductos estrechos al pasar del número 25 al 30. En cámaras muy estrechas, es preferible ampliar un poco la pared.
• No emplear instrumentos rotatorios de acero inoxidable (giromatic), solo fresas Gates.
• Tener prudencia y control radiográfico al desobturar un conducto ante una duda, ya que puede ocurrir una perforación.

Clasificación de las Perforaciones

• Camerales.
• Radiculares: Tercio coronario, tercio medio y apical.
• Dientes multirradiculares: Ubicar la raíz donde se produjo la perforación (puede ser a nivel de la corona o la furca; si hay perforación en furca, el diente debe ser extraído).

Se introduce una lima fina en el conducto y se toma una radiografía para localizar la perforación.

NOTA: Los mejores pronósticos son para las perforaciones coronales, y los de peor pronóstico, las perforaciones a nivel apical.

Si hay perforación en furca, antiguamente se dividía el molar en dos y se construían dos premolares. Si solo afecta una raíz y no hay solución, se puede amputar una raíz para mantener el diente.

Síntomas Inmediatos

• Hemorragia abundante.
• Dolor periodontal.

Fractura de Instrumentos

Ocurre por emplear demasiada fuerza o torsión exagerada, y por usar instrumental viejo, doblado o estirado. Es crucial evaluar las limas antes de cada uso.

¿Cómo se evita?

• Trabajar con delicadeza y cautela.
• Emplear instrumental nuevo o bien conservado.

¿Cómo se diagnostica?

• Realizando una placa radiográfica.
• Clínicamente, durante la instrumentación.

¿Cómo se soluciona?

• Utilizando sondas barbudas nuevas, girando al contrario de las agujas del reloj (aunque Maru sugiere que esto no siempre funciona).
• Pinzas porta conos.
• Ultrasonido.

Agotados todos los recursos:

Se intentará sobrepasar el instrumento fracturado con otro nuevo y de bajo calibre, realizar la preparación (a veces el roce hace que el instrumento salga) y obtener una obturación homogénea del conducto. Se realiza control radiográfico. En caso de fracaso, se recurrirá a la cirugía: apicectomía o radiceptomía.

Pronóstico

• Pulpa viva: Se involucra el instrumento fracturado dentro de la obturación de conductos.
• Pulpa necrótica: Hay que hacer todo lo posible por extraer el instrumento; si no es posible, se realiza la obturación definitiva y se realiza control del paciente a corto, mediano y largo plazo.

Al Fracturarse la Corona

Queda al descubierto la curación oclusal. No se puede colocar la grapa si la fractura es subgingival; se debe evaluar la posibilidad de restaurar la pared recortando encía. Se debe evaluar si la restauración final del diente es posible, lo cual depende de la fractura y si queda suficiente estructura dental. Se considera el alargamiento de corona clínica o la realización de una corona perno.

Tip: Si las paredes son muy delgadas, no utilizar Coltosol, ya que se expande y puede producir fractura de la corona.

Fractura Radicular o Corono-Radicular

Causada por la presión ejercida durante la condensación lateral o vertical, o por efectos de la dinámica oclusal, según la bibliografía.

Tip: Cuando hay poca estructura coronaria y el tratamiento requiere muchas citas, el diente puede fracturarse (se observa una fisura que puede llegar a la porción radicular). Se debe advertir al paciente que tenga cuidado al masticar para evitarlo.

Diagnóstico

• Dolor a la masticación acompañado de un leve chasquido. El paciente refiere dolor solo al masticar, al morder ejerce presión y al abrir la boca se “machuca” el ligamento.
• Problemas periodontales, dolor espontáneo.

Se debe estar atento a la devolución de la solución a la hora de irrigar, pues puede pasar a través del conducto a la cámara y quemar los tejidos.

Penetración de un Instrumento en las Vías Respiratorias o Digestivas

Sucede por no utilizar aislamiento absoluto. Se debe voltear al paciente para que intente escupirlo.

Sobreobtura

Para evitarla, se debe elegir muy bien el cono principal con la prueba táctil y visual, asegurándose de que el cono no se sobrepase.

Traumatología en Endodoncia

Etiología y Población Afectada

El traumatismo es el factor etiológico más frecuente de la pérdida prematura de dientes en la población infantil o juvenil (entre 8-12 años de edad), siendo más frecuente en varones. Debido a la edad, estos dientes están comenzando a erupcionar y el ápice no está completamente cerrado, lo cual debe evaluarse tras un accidente. Si el diente erupciona a los 6/7 años, faltarían 2 o 3 años para el cierre apical, momento en el que pueden surgir complicaciones.

En accidentes más complejos como la avulsión (salida del diente del alveolo), el pronóstico es más complicado, ya que es común esperar resorciones radiculares, incluso si el diente se repone o reposiciona.

Condiciones Anatómicas que Aumentan el Riesgo

Aumentan la probabilidad de que los dientes sean afectados:

• Aumento de overbite y overjet (dientes protruidos son los primeros en impactar).
• Labios cortos (poca protección).
• Factores psicosociales adversos (problemas familiares o sistémicos).

NOTA: El sector anterosuperior es el más vulnerable, especialmente en deportes de contacto.

Evaluación del Paciente Traumatizado

Anamnesis

• Historia Clínica: Datos personales, datos médicos, tiempo transcurrido desde el golpe (si son niños), y si hay exposición pulpar para determinar el diagnóstico.
• Dirección del golpe: Para determinar qué tejido puede estar involucrado.
• Tiempo transcurrido: Crucial si hay exposición pulpar.
• Lugar del accidente: Importante por la posible contaminación (arena), lo que podría requerir la administración de toxoide.
• Traumatismos previos: Investigar golpes previos en la misma área.

Antecedentes Médicos

Tener en cuenta cualquier alteración sistémica.

Consideraciones Farmacológicas

Determinar la necesidad de analgésicos, antibióticos profilácticos o esteroides para la inflamación.

Exploración Física

• Extraoral e Intraoral: Evaluar deformidades, asimetrías, y explorar la parte afectada (mejilla, nariz). Buscar desviaciones del perfil normal de las estructuras óseas y explorar visualmente los tejidos blandos.

Examen Clínico de las Estructuras Dentales

• Cambios de coloración: Puede indicar necrosis por falta de irrigación, no necesariamente contaminación.
• Falta de alineación: Indica intrusión, extrusión o movimiento hacia palatino/lingual. Evaluar interferencias en la oclusión.
• Grado de movilidad: Mayor movilidad en fracturas de tercio medio y coronal; nula en fracturas muy apicales.
• Tono a la percusión: Dientes impactados pueden tener un sonido diferente.
• Prueba pulpar (térmicas y eléctricas): Realizar una prueba inicial para registro y repetir en 7 u 8 días, ya que el diente traumatizado inflamado puede dar falsos positivos o negativos inicialmente. Se puede usar Laser Doppler.

Exámenes Complementarios

Radiografías en varias proyecciones, haz de luz de fibra óptica (para ver fisuras que deben sellarse) y soluciones pigmentadoras.

Clasificación de Traumatismos

Fractura del Esmalte

Grietas Confinadas al Esmalte

Se diagnostican aplicando luz directa, transiluminación o colorante. No causan gran molestia, pero es recomendable proteger el diente con resina fluida para sellar la comunicación y evitar la entrada futura de microorganismos.

La mayoría no presenta alteración patológica, pero si persisten meses o años, pueden causar necrosis, calcificación masiva o resorción.

• Tratamiento: Evaluaciones periódicas; sellado con sistema adhesivo o resina si se detecta fisura.
• Pronóstico: Favorable (97 a 100% de supervivencia).

NOTA: Los choques térmicos o hábitos como masticar hielo o abrir objetos con la boca pueden generar grietas o fisuras.

Fractura de la Corona sin Involucrar Pulpa

Cuando falta algún ángulo mesial o parte del borde incisal.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Pérdida de esmalte y dentina. Al quedar expuesta la dentina, sus canalículos pueden permitir la entrada de irritantes, causando sensibilidad. Es ideal sellar esa área y reposicionar o restaurar el fragmento faltante.

Consecuencias Biológicas

Vía directa de irritantes por la dentina expuesta, lo que puede llevar a necrosis o formación de tejido calcificado.

Tratamiento

Restauración de resina para sellar la entrada vulnerable.

Fractura de la Corona que Involucra a la Pulpa

Diagnóstico

Evaluar la edad del paciente, el tiempo transcurrido desde la fractura y si hay exposición pulpar.

Consecuencias Biológicas

• Laceración del tejido pulpar: hemorragia y desintegración.
• Contaminación microbiana: inflamación y necrosis pulpar.

Tratamiento

Dependerá del tamaño de la exposición pulpar, el tiempo transcurrido y el estado de desarrollo radicular (evaluar ápices).

• Tejido pulpar vital y raíces formadas: Se realiza Biopulpectomía.
• Tejido pulpar vital y raíces en desarrollo o inmaduras: Recubrimiento pulpar directo o pulpotomía vital.
• Tejido pulpar necrótico y raíces en desarrollo: Inducción del cierre apical (Apicoformación).

Se deben realizar evaluaciones clínicas y radiográficas a las 3 semanas, 6 meses y 12 meses, y luego anualmente según el tratamiento. Si se realiza una pulpotomía, se debe esperar la formación del puente dentinario y observar la evolución del cierre apical. Si el diente estaba completamente formado, se restaura inmediatamente. Se debe controlar radiográficamente la posible aparición de resorciones.

NOTA: Al haber exposición pulpar, lo fundamental a evaluar es la formación radicular y el diagnóstico de la lesión.

Fractura de la Raíz del Diente

Pueden ocurrir en el tercio medio, apical o coronario. Cuanto más apical sea la fractura, mejor es el pronóstico debido a la menor contaminación.

Intraalveolares

Involucran ligamento periodontal, cemento, dentina y pulpa.

Diagnóstico

• Hallazgos radiográficos.
• Diente ligeramente extruido o con desplazamiento.
• Fístula (dependiendo del tiempo transcurrido).
• Movilidad de la corona (dependiendo de la localización; si es apical, puede no haber movilidad, pero sí en tercio medio o coronal).

Consecuencias Biológicas

Laceración del tejido pulpar. El tejido que se forma entre los segmentos dependerá de la vitalidad de las células circundantes a la fractura.

Pronóstico

Mejor cuanto más apical sea la localización (menos contaminada). Depende también de la etapa de desarrollo radicular, la dirección de la fractura (horizontal o vertical) y el grado de luxación, así como la zona (maxilar o mandibular).

Tratamiento

• Nivel horizontal o tercio medio: Si las pruebas de vitalidad son positivas, no se toca el diente, ya que el cemento ayudará a la cicatrización. Si son negativas o necróticas, se intenta tratamiento endodóntico, atravesando los fragmentos con la lima para conductometría, preparación, y posterior colocación de hidróxido de calcio por un tiempo, evaluando luego la obturación.
• Nivel apical: Si se observa alguna imagen, se puede realizar cirugía para eliminar la lesión.
• Nivel coronal: El pronóstico es malo, ya que no se puede controlar la movilidad del diente.

Emergencia o Inmediato:

Reposicionar los fragmentos e inmovilizar con férulas (tiempo de ferulización: 15 días).

Mediato (2 semanas):

Considerar la condición del tejido pulpar, ubicación de la fractura y grado de desarrollo radicular.

Controles:

Clínicos y radiográficos a los 3, 6 y 12 meses.

Luxación del Diente, Intrusión o Extrusión

Movimientos del diente dentro del alveolo sin fractura necesariamente, pudiendo rotar, o moverse apicalmente hasta avulsionarse. Una conmoción puede afectar el ligamento periodontal, causando dolor leve al tacto.

Diagnóstico

• Hipersensibilidad al morder o masticar por lesión del ligamento.
• Sensibilidad a la presión.
• Movilidad.
• Hemorragia por lesión de las fibras periodontales.
• Radiografía para evaluar la lesión.
• Posible pigmentación de la corona debido a lesión del paquete vásculo-nervioso por la intrusión/extrusión.

Consecuencias Biológicas

• Compromiso del ligamento periodontal, cemento, inervación e irrigación.
• Pueden originar resorción externa sin tratamiento totalmente efectivo.
• El diente puede encontrarse totalmente calcificado.

Tratamiento

• Concusión: Observación y vigilancia del estado pulpar con analgésicos y antiinflamatorios.
• Subluxación: Ferulización, evaluación del daño pulpar, analgésicos y antiinflamatorios.
• Luxación lateral: Reposición y ferulización (de 6 días hasta 1 mes). Radiográficamente, el espacio periodontal puede verse inflamado o no.
• Luxación extrusiva: Ferulizar si es posible; evaluar condición pulpar. Si hay necrosis, tratamiento de conducto en dientes jóvenes con desarrollo incompleto.
• Luxación intrusiva: Diente incompleto: erupción espontánea. Diente completo: se ubica en posición, se feruliza y se realiza pulpectomía o conductoterapia.

NOTA: La extrusiva puede desgarrar la circulación y fibras nerviosas. Las fuerzas intrusivas lesionan el paquete vásculo-nervioso por presión, y también pueden lesionar el hueso o el cemento.

Avulsión

Incidencia

Incisivos centrales superiores en pacientes de 7 a 9 años.

Consecuencias Biológicas

Afecta a múltiples tejidos: ligamento periodontal, hueso alveolar, cemento, encía, tejido pulpar y puede causar resorción radicular.

Retención a Largo Plazo Depende de Factores:

• Etapa de desarrollo radicular.
• Medios de almacenamiento para su transporte (debe ser húmedo para mantener la vitalidad de las fibras del ligamento).
• Tiempo extraoral: Máximo 30 minutos; después de ese tiempo, el pronóstico es reservado.
• Manipulación durante la reimplantación y tratamiento posterior.

Etapa de Desarrollo Radicular

• Formación completa de la raíz: El tratamiento de conducto debe realizarse entre los 7 y 14 días después de la reimplantación para prevenir resorción inflamatoria o anquilosis.
• Formación incompleta de la raíz: Terapia con hidróxido de calcio.

Medios de Almacenamiento para su Transporte

Preservan las fibras del ligamento periodontal evitando su desecación (mayor tiempo fuera del alveolo aumenta la posibilidad de resorción radicular): Agua, Leche, Soluciones de lentes de contacto y Soluciones comerciales listas para traslado.

Tiempo Extraoral

Máximo 30 minutos. Se debe intentar limpiar ligeramente la parte radicular antes de la reimplantación.

Ferulización

Debe ser semi-rígida para permitir cierto movimiento del diente; una férula totalmente rígida puede producir anquilosis. Permite la estabilización, previene mayor daño periodontal y favorece la adhesión de las fibras del ligamento periodontal y la cicatrización. Se puede usar alambre de ortodoncia y resina. Tiempo: 7 a 10 días o de 2 a 8 semanas.

Controles

• Desarrollo incompleto de la raíz: Intervalos cortos para evaluar condición pulpar, posible resorción y cierre apical.
• Desarrollo completo de la raíz: Al mes del tratamiento y posteriormente cada 3 meses durante el primer año, y luego anualmente.

Pronóstico

Generalmente malo o muy malo, ya que es normal que aparezcan resorciones. El diente puede permanecer en boca meses, años o décadas. Aunque el pronóstico a largo plazo es incierto, retener el diente ayuda a mantener la altura del hueso alveolar y planificar su futura sustitución.

Retratamiento de Conductos

Retratamiento No Quirúrgico

Procedimiento que consiste en remover el material de obturación del sistema de conductos, seguido por limpieza, conformación y obturación.

Objetivo del Retratamiento

Tener acceso a la cámara pulpar, eliminar material de obturación del conducto radicular y abordar o reparar deficiencias o defectos causados por patologías o iatrogenia.

Siempre habrá un motivo y dificultades para realizar la repetición del tratamiento de conducto.

Causas de Fracaso

Por desconocimiento de aspectos básicos como:

• Diagnóstico.
• Morfología dentaria.
• Asepsia y apertura de cámara.
• Localización de conductos.
• Preparación y obturación.

El retratamiento tiene un porcentaje de éxito menor al 60% (considerado bajo), por lo que se debe investigar la etiología del fracaso.

Factores que Complican el Retratamiento

Accidentes por hipoclorito.

Opciones Terapéuticas ante un Fracaso Endodóntico

Las opciones son:

1. Retratamiento no quirúrgico: Siempre será la primera opción.
2. Cirugía apical.
3. Combinación de ambas.
4. Exodoncia.

La decisión de repetir el tratamiento está asociada a la identificación de la causa del fracaso.

Evaluación del Tratamiento de Conducto

Se clasifica como Aceptable, Cuestionable o No aceptable.

Clínicamente Aceptable

• Ausencia de sensibilidad a la palpación.
• Movilidad dentaria fisiológica.
• Ausencia de trayecto fistuloso o enfermedad periodontal.
• Diente funcional.
• Ausencia de signos de infección o inflamación.
• Ausencia de síntomas.

Clínicamente Cuestionable

• Síntomas esporádicos, vagos, no específicos y no reproducibles, sin patrón definido.
• Sensación de presión.
• Incomodidad leve después de percusión, palpación, masticación o al presionar con la lengua.
• Necesidad ocasional de analgésicos.

Clínicamente No Aceptable

• Síntomas persistentes.
• Trayecto fistuloso recurrente o inflamación.
• Incomodidad persistente después de percusión, palpación o masticación.
• Evidencia de fractura dentaria irreparable.
• Movilidad excesiva o deterioro periodontal progresivo.
• Imposibilidad de masticación con el diente afectado.

Evaluación Radiográfica

Radiográficamente Aceptable

• Espacio del ligamento periodontal normal o ligeramente ensanchado (menor de 1 mm).
• Eliminación de la radiolucidez previa.
• Lámina dura intacta en relación a dientes vecinos.
• Ausencia de evidencia de resorción radicular.
• Obturación del sistema de conductos densa y tridimensional.

Radiográficamente Cuestionable

• Espacio del ligamento periodontal ensanchado (menos de 2 mm).
• Radiolucidez previa de igual tamaño o ligera evidencia de reparación.
• Lámina dura irregular.
• Evidencia sugestiva de resorción radicular progresiva.
• Espacios en la densidad de obturación del sistema de conductos, especialmente en el tercio apical.
• Extensión del material de obturación más allá del ápice.

Radiográficamente No Aceptable

• Espacio del ligamento periodontal ensanchado (mayor a 2 mm).
• Ausencia de evidencia de reparación y/o radiolucencia de mayor tamaño.
• Ausencia de formación de la lámina dura.
• Presencia de radiolucencias perirradiculares óseas nuevas, incluyendo radiolucencias laterales.
• Espacios visibles y conductos permeables no obturados.
• Sobreextensión excesiva del material de obturación con espacios visibles en el tercio apical.
• Evidencia definitiva de resorción radicular.

El Retratamiento No Quirúrgico: Categorías

El retratamiento no quirúrgico se puede dividir en las siguientes categorías de manejo:

• Desmontaje coronal.
• Localización de conductos no encontrados.
• Eliminación del material de obturación.
• Negociación de obstrucciones.
• Sobrepaso de los escalones.
• Manejo de las transportaciones.
• Reparación de perforaciones.
• Remoción de instrumentos fracturados.
• Remoción de pernos.

Acceso Coronario

A veces está comprometido por la presencia de una corona o prótesis, dependiendo del tipo de perno y el sellado coronario. Si el acceso es posible, se perfora la corona; si no, se puede optar por cirugía apical.

Conductos Sin Instrumentar

Métodos para Localizar Conductos

• Análisis radiográfico.
• Magnificación e iluminación.
• Completo acceso de cámara pulpar.
• Presión firme del explorador endodóntico.
• Ultrasonido.
• Micro-openers.
• Tintas.
• Hipoclorito de sodio.
• Examinar el piso de la cámara.

Material de Obturación

Evaluar si está corto, si está por fuera o si es deficiente.

Remoción de Gutapercha

Se realiza por tercios: cervical, medio y apical. Se puede eliminar con químicos, fresas Gates, metodología de calor o limas Hedströem.

• Químicos utilizados: Solvente de naranja, Xilol, Cloroformo, Eucaliptol.

Remoción de Pernos

Se quita la corona y se utiliza ultrasonido hasta que el material salga. El procedimiento depende de la longitud y el material (ej. fibra de vidrio).

Regeneración y Reparación Tisular

Definiciones

• Regeneración: Sustitución de células lesionadas o destruidas por otras idénticas.
• Reparación: Sustitución de células lesionadas, tanto por células idénticas como por la diferenciación celular específica del tejido lesionado o vecino.

Cuadro Comparativo de Tejidos

Mecanismo de Reparación

Los tejidos periapicales están en alerta durante la enfermedad pulpar y periapical, y durante el tratamiento de conducto, debido a la respuesta patológica natural a microorganismos, toxinas y proteínas despolimerizadas, y a la respuesta iatrogénica/terapéutica (instrumentación, fármacos, material de obturación).

Esto puede ocasionar desde una reacción periodontal ligera hasta absceso alveolar con exudado, erosión radicular u osteolitis.

Cuando el sistema de conductos queda bien obturado, los tejidos periapicales perciben el cese del bombardeo de irritantes patológicos e iatrogénicos, y cesa la respuesta de defensa. Inicia la reparación con la fagocitosis de productos de inflamación y tejidos necróticos por histiocitos, linfocitos y macrófagos. La reparación culmina con la actividad específica de la membrana periodontal, fibroblastos, cementoblastos y osteoblastos, logrando la reparación total de los tejidos lesionados.

Pautas para una Buena Reparación

• Buena preparación biomecánica.
• Alta desinfección.
• Correcta obturación que llegue hasta la constricción apical sin dejar espacios vacíos.

Tiempo de la Reparación

Depende de varios factores: presencia de gérmenes, sobreinstrumentación y sobreobtura, tamaño de la lesión periapical, e idiosincrasia del paciente (enfermedades sistémicas y edad).

Mecanismo de Reparación después de una Conductoterapia (Teoría de Fish, 1939)

• Zona de Infección: Presencia de leucocitos polimorfonucleares y microorganismos.
• Zona de Contaminación: Células redondas de infiltración y destrucción hística por toxinas (gérmenes y desintegración celular), presencia de linfocitos y autolisis ósea.
• Zona de Irritación: Presencia de histiocitos y osteoclastos (estos últimos reabsorbiendo tejido óseo).
• Zona de Estimulación: Con fibroblastos y osteoblastos, donde las toxinas actúan como estimulantes, diferenciando fibras colágenas y formando nuevo hueso (signos de defensa y regeneración).

Mecanismo de Reparación después de una Biopulpectomía (Teoría de Fukunaga, 1959)

1. Fase Nº1: Cicatrización gradual de la inflamación aguda periapical producida por el tratamiento de conducto.
2. Fase Nº2: Regeneración de los tejidos comprometidos: Reparación de la superficie radicular reabsorbida, regeneración de la membrana y el espacio periodontal, y proliferación del hueso alveolar destruido (si hubo lesión al instrumentar).
3. Fase Nº3: Cierre del foramen apical por tejido conjuntivo o tejidos duros (neo-cemento), que puede ocurrir dentro del conducto, en el ápice o fuera del conducto.

Sellado Biológico Blando y Duro

• Sellado Biológico Duro: Respuesta reparadora originada por el cemento y el hueso.
• Sellado Biológico Blando: Respuesta reparadora por invaginación periodontal o tejido conjuntivo (fibroblasto).

Mecanismo de Reparación después de una Cirugía

Es mucho más rápida. Se retira todo el tejido infectado y la zona eliminada es invadida por sangre fresca formando un coágulo organizado. A los 3 días, es invadido desde la periferia por fibroblastos y brotes endoteliales, mientras neutrófilos, macrófagos y osteoclastos eliminan el tejido necrótico residual. A los días, los osteoblastos inician la formación de hueso inmaduro que se calcifica, visible radiográficamente entre 4 a 6 meses (lesiones pequeñas) y 8 a 12 meses (lesiones grandes).

Pronóstico Post-Cirugía

Factores

• Ausencia de dolor o edema inflamatorio.
• Desaparición de fístula.
• No existe pérdida de la función.
• No hay evidencia de destrucción hística.
• Evidencia radiográfica de que la zona de rarefacción (radiolúcida) se ha eliminado o detenido, después de un intervalo de 6 meses a 2 años.

Normas para Evitar Fracasos

• Cuidadosa selección de casos.
• Planificación precisa de la terapéutica, evaluando la historia detalladamente.
• Cuidadoso trabajo de instrumentación, desinfección y obturación.
• Empleo de instrumental estandarizado, afilado y nuevo.
• Cirugía cuando esté indicada.
• Restauración del diente para evitar fracturas posteriores.