Psicoterapia Breve y Teoría de Crisis: Enfoque Conceptual y Técnico según Fiorini

Teoría y Técnicas de Psicoterapias: El Legado de Héctor Fiorini

El campo de las psicoterapias emerge como un área de complejidad creciente, desafiando esfuerzos a niveles epistemológicos, teóricos, técnicos, docentes y de investigación. Permite comprender mejor al paciente como ser social, con un interjuego dialéctico entre lo interno y lo externo, y esta comprensión proporciona elementos para trabajar con él de manera diferente.

Direcciones Claves de una Actitud Científico-Técnica

La práctica psicoterapéutica implica:

1. Un campo experimental, terreno fértil para las innovaciones.
2. Necesidad de construir teorías, aventurar hipótesis y abrir nuevas rutas conceptuales.
3. Partir de una concepción antropológica del hombre (hombre en situación).
4. Profundizar la descripción de los hechos que se dan en psicoterapia.
5. Formación ecléctica del psicoterapeuta (vivir y estudiar más de una técnica).
6. Desarrollo de técnicas grupales con mayor alcance social, dada la masividad de las demandas.
7. Conocer técnicas no verbales como el psicodrama (trabajo corporal que facilita el acceso a la sensibilidad y conocimiento de uno mismo).
8. El terapeuta debe realizar una rigurosa crítica epistemológica, cuestionando sus propias determinaciones, bases ideológicas e ideas de salud/enfermedad.

Objetivo y Método en la Terapia de Fiorini

El objetivo de la terapia de Fiorini es reforzar las funciones yoicas, respetando los efectos exitosos de estas funciones, señalar sus fracasos y explorar los motivos.

El método es la observación clínica y la evaluación mediante otros instrumentos. Es una psicoterapia breve con orientación psicoanalítica. Cobra importancia la primera entrevista terapéutica.

Críticas Recibidas

Para algunos, la brevedad significa insuficiencia. Todo ámbito nuevo implica inseguridades y desconfianzas; se percibe como un mero recurso disponible ante la masividad de la demanda.

Elementos para un Esquema Referencial Propio de las Psicoterapias Breves

Marco Etológico y Comprensión Psicodinámica

Una terapéutica breve se orienta hacia la comprensión psicodinámica de las determinantes actuales de la situación de enfermedad, crisis o descompensación. No significa omitir los factores históricos intervinientes en la ecuación etiológica. Se intenta una comprensión psicodinámica de la vida cotidiana del paciente (condiciones de vida como: vivienda, trabajo, perspectiva del futuro). Esto implica ocuparse del afuera del tratamiento, técnica que contrasta con las reglas técnicas del psicoanálisis estricto. Se busca una adecuada comprensión social del paciente que no se oponga de manera excluyente a la comprensión psicodinámica. Fiorini considera que las crisis resultan del choque del individuo con factores ambientales capaces (por sus condiciones objetivas) de desarticular los mecanismos homeostáticos frágiles de una personalidad predispuesta.

Relaciones entre Psicopatologías y Comportamientos Potencialmente Adaptativos

Hartmann reformula la concepción psicodinámica de la enfermedad, planteando que no es posible entenderla sin considerar en todo momento su interacción con el funcionamiento normal.

• Principio de flexibilidad: Una terapéutica breve organiza sus recursos de modo elástico (distinto al psicoanálisis) y en función de la evaluación de la situación total del hombre, su grado de enfermedad y potencial adaptativo. Se trata de fortalecer las áreas del yo libres de conflictos. La flexibilidad también hace referencia a la remodelación periódica de las estrategias y técnicas.

Modelos Cognitivos y Motivacionales de la Personalidad

Hartmann sostiene que el pensamiento tiene capacidad adaptativa y un papel organizador en la conducta, criticando la tendencia del pensamiento psicodinámico a considerar la intelectualidad como defensa de impulsos. Una terapéutica breve puede lograr un fortalecimiento en la adaptación realista mediante el establecimiento de aspectos básicos de la situación del paciente. El individuo es un sistema de múltiples motivaciones organizadas de manera compleja; por ello, una terapéutica breve necesita instrumentar diferentes recursos, susceptibles de abarcar los diversos niveles motivacionales en lo que cada uno tiene de específico (condición de eficacia).

Terapéutica Breve en Instituciones

Luego de una evaluación exhaustiva del paciente que abarque su historia dinámica como sus condiciones de vida actuales, pueden ser recursos de la acción terapéutica:

• Ofrecer un clima permisivo que favorezca la catarsis de temores, deseos, etc.
• Experiencia emocional correctiva: Favorece el aprendizaje de la autoevaluación objetiva y crítica de las conductas habituales. El paciente a veces llega con un campo estrecho de la conciencia y debe aprender a ampliarlo, adquiriendo niveles más maduros a través de sus cambios positivos.
• Alentar al paciente en la asunción de roles que fortalezcan su capacidad de discriminación y ajuste realista.
• Ayudarlo en la elaboración de un proyecto personal.
• Ejercer influencia sobre las pautas de interacción familiar.

Fiorini Explica por Qué Psicoterapia Breve

“Breve” es un término equívoco (brevedad = pobreza, escasez y omite aspectos cuantitativos propios de esta psicoterapia que le confieren cierta riqueza de matices), porque lo esencial de la terapia no está en su brevedad, sino en su carácter multidimensional que permite alcanzar objetivos en plazos limitados.

Diseño e Instrumentos Técnicos Específicos de una Psicoterapia Breve

1. Iniciativa Personal del Terapeuta: El terapeuta es el agente de la psicoterapia, supervisor y coordinador de las actividades psicoterapéuticas. Tiene un papel activo; no se limita al material del paciente, sino que interroga, cuestiona, confronta, provee información, evalúa la situación total del paciente y mantiene contacto con sus familiares.
2. Individuación: Elabora un plan de abordaje individualizado para tratar con la situación particular de cada persona (principio de flexibilidad).
3. Planificación: Se plantean ciertas metas limitadas, a alcanzar en planos previsibles.
4. Focalización u Orientación Estratégica de las Sesiones: Es la condición de la eficacia de las psicoterapias breves. El terapeuta opera manteniendo un foco, que es la “interpretación central en la que se basa el tratamiento”. Esto se logra mediante interpretaciones parciales y selectivas, dejando pasar material tentador y atractivo que se encuentra alejado del foco; depende de la habilidad y el tacto terapéutico. Un primer objetivo de la focalización consiste en dirigir la atención del paciente hacia la función y el significado interpersonal del paciente.
5. Flexibilidad: Se aplica a la individuación de la estrategia y a la evaluación dinámica continua. La técnica debe ser flexible porque la personalidad es multidimensional.

Las Intervenciones del Terapeuta Varían en Tipos y Alcances

• Pedidos de información y emisión de información al paciente, a modo de diálogo.
• Operaciones de encuadre, en lo referido al tiempo, condiciones de tratamiento, derechos y obligaciones.
• Aclaraciones, señalamientos, confrontaciones, etc.
• Diversas interpretaciones: panorámicas, sugestivas, sintéticas, reconstructivas.
• Sugerencias.

Interpretaciones Transferenciales

Las condiciones de encuadre limitan las posibilidades de regresión transferencial, debido a su menor frecuencia de sesiones y la intervención interpersonal activa del terapeuta (por hacerse frente a frente, etc.). Esta interpretación es eficaz solo cuando tiene conexión con la problemática nuclear actual del paciente. Un énfasis excesivo del terapeuta en interpretar aspectos transferenciales de la conducta del paciente configura un error técnico (a menos que esté conectada con el foco, como se mencionó anteriormente).

Evaluación y Discusión de Resultados de Psicoterapias Breves

¿A Quién Indicamos y a Quién No?

Los pacientes que obtienen menor beneficio son:

• Pacientes psiquiátricos crónicos (paranoicos, obsesivos compulsivos, perversiones sexuales, psicopatías).

Los pacientes con expectativas de mejora importante son:

• Cuadros agudos, situaciones de crisis o descompensación.
• Situaciones de cambio (adolescencia, graduación).
• Trastornos reactivos en pacientes que anteriormente conservaban un nivel de adaptación aceptable.
• Trastornos leves que no justifican tratamientos de años.

Criterios Objetivos y Estrategias

Criterios Objetivos

• Psicoterapia de apoyo: Atenuación de síntomas y ansiedad, recuperación del equilibrio homeostático.
• Psicoterapia de esclarecimiento: Incluye los objetivos de la psicoterapia de apoyo. Tiende a desarrollar en el paciente una actitud de observación o de insight. Fortalecer defensas útiles.
• Psicoterapia de reestructuración (PSA): Autoesclarecimiento, reestructuración de la personalidad.

Estrategias

1. Establecer un vínculo real, segurador, protector y orientador, ensayo de ciertas conductas.
2. Establecer un vínculo de indagación basado en establecer conexiones entre la biografía, los síntomas y vínculos actuales.
3. Desarrollo y análisis sistemático de la regresión transferencial atacando la disociación de objetos buenos y objetos malos.

Variables de la Estrategia (Comparativa)

Vínculo Divalente (Una Sola Carga)

Mediante esta vinculación divalente, el terapeuta permanece idealizado y no se convertiría en un objeto interno malo o persecutorio, lo que generaría más tensión y angustia en el sujeto. Se sostiene como un modelo yoico de identificación; el paciente toma del terapeuta sus funciones yoicas conservadas, realizando un préstamo temporario del yo.

La Primera Entrevista

El manejo que haga el terapeuta de la primera entrevista puede tener una influencia decisiva en la continuidad o abandono del tratamiento. La primera entrevista está destinada no solo a cumplir las funciones diagnósticas y de fijación del contrato, sino también terapéuticas, porque realiza una interpretación panorámica inicial, una ecuación etiológica global del conflicto para reforzar la motivación del paciente para que regrese. No puede ser ni rígida ni unidireccional; el tiempo puede variar según la experiencia, grado de formación del terapeuta y tipo de paciente.

Interpretación Panorámica Inicial

En la primera entrevista, el terapeuta ofrece una visión panorámica del sentido de la enfermedad, de la conflictiva central ligada al motivo de consulta. El sentido…

Fases o Ejes del Proceso Terapéutico

Los ejes son: foco, relación de trabajo personificada, activación de funciones yoicas del paciente y del terapeuta. Estos son “organizadores de un proceso en el cual se acoplan y potencian fenómenos de cambio de diferente nivel, ritmo, intensidad y amplitud”. Tienen como función producir en el paciente una activación de sus funciones yoicas, mediante las cuales se haga posible elaborar de modo focalizado la problemática inserta en una específica situación vital, en base a un vínculo vivido en una relación de trabajo personificada con el terapeuta, con la correlativa activación de las funciones yoicas de este último.

Concepto de Foco

El concepto de foco es una organización compleja, punto nodal en la problemática del paciente:

• Sintomáticamente: Punto de emergencia, síntoma que motivó la consulta.
• Interaccionalmente: Conflicto interpersonal que desencadena la crisis.
• Caracterológicamente: Zona problemática del paciente que admite su delimitación de otras zonas de la personalidad.
• Diada paciente-terapeuta: Interés común para ambos.
• Técnicamente: Interpretación central en la que se basa el tratamiento.
• Empíricamente: Es la necesidad de delimitar el relato, centrar la atención, percepción, memoria.
• Dinámicamente: Está guiado por la motivación que jerarquiza tareas en función de resolver problemas vividos como prioritarios.
• Operativamente: Permite trabajar con asociaciones intencionalmente guiadas más que asociaciones libres.

Estructura del Foco

El eje central del foco es el motivo de consulta. Subyace al mismo un conflicto nuclear en una situación específica actual grupal. Lo esencial es respetar el carácter de la situación tal como existe, totalizadora en la experiencia humana. Implica tener en cuenta una estructura particular y única.

Componentes del Foco

Permiten la delimitación de una totalidad concreta sintética, ellos son:

1. Aspectos históricos genéticos individuales, grupales y sociales.
2. Situación grupal (dinamismos, roles, recursos).
3. Aspectos caracterológicos individuales (psicodinamismos, etapas no resueltas del desarrollo infantil actualizadas por la estructura de la situación, defensas, recursos adaptativos).
4. Determinantes del contexto social más amplio (cultura, economía, ideología).
5. Aspectos evolutivos individual, grupal y social (necesidades propias de ese momento evolutivo).

Situación

En su concepto convergen perspectivas dialéctica, materialista, existencial, aportando un modelo adecuado capaz de aproximarnos a una totalización concreta, singular y en movimiento del individuo o grupo en estudio. Todos estos componentes están condensados en una situación estructurada. La profundidad con la que se indague el papel de cada uno de ellos en el conjunto depende de otro conjunto de factores propios de la situación terapéutica que son los:

Reguladores del Foco

(De ellos depende la profundidad de exploración de cada zona del foco)

1. Desde el paciente y su grupo familiar: Condiciones de vida, culturales, ocupacionales, geográficas, motivacionales y aptitudes para el trabajo.
2. Desde el terapeuta y la institución: Esquemas teóricos, recursos técnicos, disponibilidad de personal y espacios, tiempos, objetivos.
3. En cada momento del proceso: La focalización adquirirá una amplitud particular; cada sesión puede ahondar selectivamente ciertas zonas del cono. Lo esencial reside en que cualquiera sea el sector de elementos explorados, sean comprendidos como integrantes estructurados y estructurantes de la situación.

El Trabajo con el Foco Segura en Psicoterapia esta Secuencia:

1. El paciente comienza presentando un material disperso.
2. El terapeuta interviene para preguntar en una dirección específica, reformulando el relato o subrayando elementos del relato significativos desde la situación-foco.
3. El paciente recibe esto y opera con ello, produciendo asociaciones guiadas en una nueva dirección.
4. Nuevas intervenciones del terapeuta tomarán ya elementos parciales componentes de la situación.

Evolución del Foco

A lo largo del proceso terapéutico puede ir modificándose. En una psicoterapia breve es probable que todo el proceso gire en torno a una situación focal, pero en una psicoterapia más prolongada puede ir desplegándose una sucesión de focos, cada uno caracterizado por una etapa del proceso.

Tipos de Focalización

1. Espontánea: Cuando es el mismo paciente el que trae un claro y definido motivo de consulta, tiene sus funciones yoicas fortalecidas y posee capacidad de recorrer.
2. Inducida: Cuando no hay un motivo claro, trae múltiples demandas y ansiedad. El terapeuta crea uno; el paciente verborrágico deposita masivamente en el terapeuta la problemática.
3. Selectiva: Cuando hay varios motivos de consulta. Selecciona uno, luego el paciente lo articula y relaciona. Se jerarquizan los motivos.

La Relación de Trabajo

Hay una relación de trabajo personificada; es una situación de comunicación cercana a una relación interpersonal cotidiana, donde uno de los participantes es un experto en problemáticas humanas y el otro aporta elementos de una problemática particular. Se incluye como persona real al terapeuta; este es un instrumento técnico, no un perturbador del campo.

Los Rasgos Esenciales de la Contribución del Terapeuta son:

1. Contacto empático manifiesto: Se manifiesta con gestos como escuchar atentamente.
2. Calidez: Evidencia que la persona que está tratando no es indiferente.
3. Espontaneidad: Clima de libertad, creatividad y permisividad.
4. Iniciativa estimulante de la tarea: Para la activación de las funciones yoicas del paciente.
5. Actitud docente: Facilita el aprendizaje, refuerza motivaciones y clarifica objetivos.
6. Inclusión del terapeuta como persona real.
7. Flexible: Se adecua al paciente y está dispuesto a dar respuestas. Es el ajuste y adecuación de actitudes y recursos técnicos a necesidades particulares de cada persona en el tratamiento.

Las Funciones Yoicas en el Proceso Terapéutico

Aportes de Hartmann

1. No es posible entender la enfermedad si no se considera en todo momento su relación con el funcionamiento normal. Importancia de la capacidad adaptativa del pensamiento y su papel organizador de la conducta.
2. La autonomía de las funciones yoicas, es decir, cierto funcionamiento yoico no interferido por el compromiso de áreas conflictivas. Esto se observa cuando el individuo, a pesar del conflicto, se adapta de cierto modo.
3. Es importante el papel que tienen las estructuras sociales en la aparición de trastornos psíquicos, actualizando o inhibiendo la emergencia de actitudes adaptativas.

Las Funciones Yoicas son:

• Funciones yoicas básicas o autónomas: Están dirigidas al mundo exterior, a los otros y a aspectos del sí mismo; son la percepción, control de acción, memoria, atención, pensamiento.
• Funciones defensivas: Neutralizan la ansiedad en el manejo de conflictos. Actúan simultáneamente a las básicas y a veces interfieren con ellas. Intercambian influencias. Por ejemplo, la represión no solo actúa sobre una idea, sino también sobre la percepción o la memoria.
• Funciones integradoras, sintéticas u organizadoras: Jerárquicamente son de tercer orden. Tienden al centramiento de la persona, van en contra de todo aquello que disocia. Tienen que ver con la identidad.

Los Efectos de las Funciones Yoicas son:

Adaptación a la realidad, prueba de realidad, control de los impulsos, regulación de la ansiedad, productividad, sublimación, integración y coherencia de las distintas facetas del sí mismo.

Las Cualidades de las Funciones Yoicas son:

• Autonomía: Es la posibilidad de cierto funcionamiento yoico no interferido por el compromiso de sus funciones en el manejo de los conflictos (áreas del yo libres de conflictos). Se verifica por el ajuste logrado en determinadas conductas adaptativas a pesar del conflicto.
• Fuerza: La fuerza de cada función se verifica por la capacidad adaptativa que logran.
• Plasticidad: Es la capacidad de reajuste del repertorio de funciones ante las variaciones producidas en la cualidad y monto de las exigencias del individuo. Liberman habla del yo idealmente plástico. Es la capacidad de disociarse en el sentido de observar sin participar, hacer abstracción sin confundir parte-todo, captar deseos y llevarlos a cabo, capacidad de adaptarse a las circunstancias y capacidad de estar solo, tomar decisiones, tener un monto de ansiedad útil, preparatoria y llevar a cabo una acción.

Activación de Funciones Yoicas en el Proceso Terapéutico

Se refuerzan mediante la creación de un contexto de gratificación, alivio de la ansiedad, estimulación, etc. El terapeuta con su propia actividad provee un modelo yoico de identificación. Hay un interjuego entre las funciones yoicas del terapeuta y el paciente; entre ambas hay constante cooperación a la vez que se instala complementariedad. Se trabaja con las partes sanas del paciente y los aspectos motivacionales y vocacionales. El terapeuta se apoya en las funciones yoicas mejor conservadas del paciente y suministra como préstamo temporario aquellas que están momentáneamente menos desarrolladas.

Tipos de Intervención Verbal del Terapeuta

1. Interrogar al paciente, pedirle datos precisos, ampliaciones y aclaraciones del relato. Explorar en detalle sus respuestas.
2. Proporción de información.
3. Confirmar o rectificar los criterios del paciente sobre su situación.
4. Clarificar, reformular el relato del paciente de modo que ciertos contenidos adquieran relieve.
5. Recapitular, resumir puntos esenciales surgidos en el proceso exploratorio.
6. Señalar relaciones entre datos, secuencias, capacidades manifiestas y latentes.
7. Interpretar el significado de las conductas, motivaciones y finalidades latentes y conflictivas.
8. Sugerir actitudes determinadas.
9. Indicar específicamente la realización de ciertas conductas con carácter de prescripción.
10. Encuadrar la tarea.
11. Meta-intervención: Comentar el sentido de haber puesto en juego cualquiera de las intervenciones anteriores.
12. Otras intervenciones como saludar, anunciar interrupciones, etc.

Teoría de la Crisis y su Aplicación

Antecedentes Históricos

Los primeros estudios de crisis dentro del ámbito de la psiquiatría comienzan en Chicago con Lindenman y su discípulo Caplan, quien después desarrolló una teoría respecto a las intervenciones en crisis. Estudiaban qué sucedía con la gente que se había visto sometida a situaciones bruscas: accidentes, pérdidas, etc., es decir, las reacciones del psiquismo ante un cambio súbito en las condiciones de vida. Había ciertas regularidades en el fenómeno de la crisis que no dependían de la estructura psicopatológica de los sujetos en cuestión, pero cada rasgo de personalidad también tiene importancia para entrar o salir de la crisis.

Caplan: Crisis Normal y Crisis Patológica

Caplan marca dos cambios:

• Crisis Normal: Habitualmente no se consulta. El psiquismo trata de buscar alguna respuesta y, después de un tiempo prudencial, la encuentra. En realidad, “tiempo prudencial” es una medida cultural; en Argentina se considera que una crisis normal puede durar entre 8 a 9 meses. En poblaciones que varían de tamaño, el sentido del tiempo va cambiando; en pueblos más pequeños es probable que el tiempo de una crisis normal sea más largo.
• Crisis Patológica: El no encontrar una respuesta a la crisis pone en marcha circuitos retroalimentadores que amplifican la problemática de la crisis, ya pasado el tiempo prudencial. Es una situación de riesgo donde hay que crear una demanda. Si la angustia no se puede resolver por la vía de un cambio que dé respuesta a la crisis, la angustia crece cada vez más, el psiquismo está cada vez más confuso, perplejo, impotente, y tiende a crecer la negatividad. Aparecen nuevas reacciones patológicas y se produce regresión, no progresa. Con el paso del tiempo la situación empeora cada vez más al no poderse encontrar respuesta; se debe ayudar lo más antes posible, mientras más precoz sea la intervención, más se reducirá el daño. La crisis patológica es una situación de riesgo y esto tiene que ser detectado por alguien porque el afectado no puede. Si tiene condiciones de pedir ayuda, ya está empezando a salir de la crisis; para que una persona demande tratamiento tiene ya una parte sana.

Lo primero que hay que hacer es cuidar el cuerpo, salvar la vida de la persona, ya que hay riesgos de desequilibrios hormonales y neurovegetativos. Puede ser necesario el consumo de psicofármacos como ansiolíticos o antidepresivos, que reducen la cantidad de ansiedad que desborda el psiquismo. Hay que tener cuidado con la manía de interpretar; la palabra no es el único instrumento; se confunde lo necesario con lo suficiente.

¿Por Qué el Sujeto Entra en Crisis?

Se rompe el contrato que el sujeto tenía con el entorno.

Los Apoyos o Contrato de Apoyatura son:

1. Con el cuerpo.
2. Consigo mismo (narcisismo).
3. Funciones maternas (instituciones, personas).
4. Con el grupo.

La crisis hace perder alguno de estos apoyos o quiebra el equilibrio entre ellos. Por ejemplo, cuando un médico anuncia que la persona tiene úlcera, se rompe el contrato con el cuerpo.

Influencias Teóricas

Psicología del Yo (Hartmann), TRO (porque toma la terapia como una experiencia gratificante que es vivida por el paciente a través de la reactivación de experiencias pasadas gratificantes en su relación con el terapeuta), Psicoanálisis (apunta a cambios dinámicos), Existencialismo (porque considera al hombre en situación tal como existe), Teoría de la Comunicación (porque considera al hombre como sistema), Gestalt (el hombre como totalidad, aprende la tarea como un todo significativo y no de modo fragmentado), Teoría del Aprendizaje (cambios como reaprendizaje, la terapia puede enseñar al individuo cómo conducirse luego por la vida).

Slakju: Intervenciones en Crisis

Es un proceso de ayuda dirigido a auxiliar a una persona o familia a soportar un suceso traumático de modo que la posibilidad de debilitar los efectos se aminore y la probabilidad de crecimiento se incremente.

2 Fases

1. Intervención de Primer Orden o Primera Ayuda Psicológica: Se brinda de inmediato. Puede proporcionarla cualquier asistente comunitario. Dura poco y se atiende también lo físico.
2. Intervención de Segundo Orden o Terapia en Crisis: Dirigida a facilitar la resolución de la crisis. Dura semanas o meses y es proporcionada por terapeutas o consejeros con conocimientos específicos. Se da antes de la resolución de la crisis.

Influencias Teóricas (Continuación)

• Charles Darwin: La evolución y adaptación de los animales a su ambiente, las ideas por la supervivencia.
• Teoría Psicológica: Hace hincapié en el crecimiento y la motivación.
• Erik Erikson: Habla de 8 etapas de transición o crisis. La resolución de cada etapa es necesaria para la continuidad.
• Holmes y Rahe: Realizan estudios de campo para investigar cómo los humanos abordan el estrés extremo de la vida, por ejemplo, en los campos de concentración, en cirugías o desastres.

Crisis

Crisis es un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado por la incapacidad del individuo de abordar situaciones particulares utilizando los métodos acostumbrados para la resolución de problemas.

Teoría de la Crisis, Estructura General

Las hipótesis principales de la teoría de la crisis son:

• Sucesos precipitantes: Son identificables y tienen relevancia psíquica.
• Tipos circunstanciales o del desarrollo: Lo abordado por Erikson como crisis evolutivas o accidentales.
• Clave cognoscitiva: El hombre es visto como un procesador de la información. La crisis sería por una sobrecarga de información o porque la información que ingresa es disonante con el sistema.
• Desorganización y desequilibrio: Representa un trastorno emocional grave.
• Trastorno en el enfrentamiento: Caplan se interroga cuándo un enfrentamiento es efectivo, lo que responde:

1. Cuando se explora activamente los resultados reales y se solicita información.
2. Cuando se expresan sentimientos y se tolera la frustración.
3. Pedir ayuda a otros.
4. Se manejan los problemas uno a la vez.
5. Se es consciente de la fatiga y de las tendencias que propician la desorganización.
6. Dominar sentimientos y estar dispuesto a cambiar.
7. Confiar en sí mismo y en los demás.

Estructura General de los Sistemas

La Teoría General de los Sistemas propone que observar el contexto donde vive la persona y, en particular, las interacciones entre la persona y su medio puede dar pistas del inicio, duración y resultado.

Perfil Básico de la Personalidad (Modalidad Sistema)

El Contexto de la Crisis

La crisis no se da en el vacío, sino en diversos contextos. Los distintos contextos son vistos como subsistemas (Bronfenbrenner describe tres subsistemas):

1. Microsistema: Familia, amigos, grupo social inmediato.
2. Exosistema: Características de la comunidad donde vive el individuo (geografía, recursos económicos y materiales), estructuras políticas y gubernamentales, lugar donde trabaja el individuo.
3. Macrosistema: Valores culturales, creencias, cultura. Todos son relevantes para la conducta del enfermo, pueden ser fuente de apoyo o estrés.

Características de los Sistemas

• Transaccionalidad: Los sistemas están unidos unos con otros. La conducta de un individuo afecta a su familia, amigos y viceversa. Del mismo modo, las familias afectan a las comunidades, y viceversa, y así sucesivamente. Hay una entrada, consumo y salida (Ej: una madre tiene presiones familiares (entrada), tiene pensamientos y sentimientos sobre estos (consumo) y da una respuesta de estrés (salida)).
• Interdependencia de Sistemas: Son interdependientes unos de otros. Por ejemplo, la separación de una pareja repercute en los hijos y de manera distinta en unos que en otros.
• Equifinalidad: Capacidad de dos o más sistemas para lograr el mismo estado final, aun bajo diferentes condiciones y a través de rumbos distintos. Ej: las diferentes culturas y los modos de crianza, todas concluyen en la transformación de niño a adulto.

Funciones de los Sistemas

(La desorganización de cualquiera de las tres puede producir crisis)

1. Adaptación al Ambiente: Tiene que ver con las funciones del yo, por ejemplo, adaptarse a la realidad.
2. Integración de Distintos Subsistemas: Tiene que ver con la resolución de la crisis, ayudar a integrar nuevamente lo afectivo, somático, interpersonal, cognoscitivo y afectivo (Ej: la conciencia de crisis en un divorcio).
3. Toma de Decisiones: Tiene que ver con los recursos para confrontar o resolver la crisis.

Hay optimismo en la teoría de la crisis: Peligro y Oportunidad.

Hipótesis del Desarrollo

1. La vida desde el nacimiento hasta la muerte se caracteriza por el crecimiento y el cambio continuo.
2. El desarrollo puede considerarse como una serie de transiciones por las que pasa el individuo.
3. Las transiciones del desarrollo adulto son cualitativamente distintas a las de la niñez y adolescencia.
4. Aunque cada etapa es única, los motivos de los días juveniles son por lo general reconocidos y reelaborados.
5. Los sucesos que precipitan una crisis deben entenderse en el contexto de la historia personal.
6. Una crisis es una versión extrema de la transición.

Transición o Crisis

Una crisis se puede producir cuando el desempeño de actividades relacionadas con una etapa de desarrollo se perturba. Una transición se convierte en crisis cuando hay sobrecarga, o no se acepta o no se está preparado para los sucesos determinantes, por ej., la viudez. Un individuo experimenta una transición del desarrollo como una crisis si se percibe así mismo como fuera de fase, con expectativas de la sociedad para un grupo de determinada edad.

Erikson y Levinson

Erikson desarrolla ocho etapas a través del desarrollo (las llama preocupaciones por sucesos de la vida):

1. Confianza básica vs. Desconfianza.
2. Autonomía vs. Vergüenza o duda.
3. Iniciativa vs. Culpa.
4. Laboriosidad o industria vs. Inferioridad.
5. Búsqueda de identidad vs. Difusión de la identidad.
6. Intimidad frente al aislamiento.
7. Generatividad frente al estancamiento.
8. Integridad frente a la desesperación.

En la edad madura hay una crisis donde se presenta una reordenación de la estructura de la vida. Según Levinson hay 4 etapas en el transcurso a la madurez: 1. Abandonar la familia, 2. Penetrar en el mundo adulto, 3. El asentamiento, 4. Convertirse en un hombre responsable.

Crisis Circunstanciales de la Vida

Se caracterizan por ser inesperadas, representan un trastorno emocional grave, tienen el carácter de urgente porque amenazan el bienestar físico y psíquico, al mismo tiempo tienen un impacto sobre la comunidad. No obstante, representan un peligro y una oportunidad. Ellas son:

• Enfermedad física o lesión: Desafía la capacidad de adaptación. En la intervención se presenta la negación, donde deben emplearse el desarrollo de estrategias de enfrentamiento. El papel del ayudante externo es auxiliar a la familia para abordar los cambios de forma constructiva.
• Muerte repentina: Nos confronta con la propia mortalidad. Es importante la perspectiva cultural, el tacto para comunicarla, adaptar la realidad para que el individuo pueda asimilarlo.
• Crímenes: Ej., violaciones, ataque físico. La etapa final de integración y resolución puede empezar con el surgimiento de sentimientos y necesidad de hablar para ayudar a enfrentar la cólera, humillación y angustia.
• Desastres provocados por el hombre: Afecta a muchas personas, hay urgencia por la cantidad de heridos.
• Guerras: Representa una traumatización masiva.
• Crisis circunstanciales de la vida moderna: Drogas, cambios económicos, inflación, migraciones, divorcios.

Un Modelo Amplio para la Intervención en Crisis

Los Principios Clínicos son:

• Duración: Es a corto plazo; la intervención sigue el tiempo que toma en recobrar el equilibrio. Según Caplan, 6 semanas es el tiempo estimado. Teyde Hansel: La eficacia del servicio de intervención se incrementa al instante como función de su proximidad en el tiempo y lugar de sucedida la crisis.
• Objetivos: Hay que ayudar a que recobre el nivel de funcionamiento que existía antes del suceso de crisis (en realidad, el paciente nunca regresa al anterior nivel de funcionamiento, comparar con Canguilhem).
• Evaluación: La misma es de fundamental importancia. Los datos sobre lo que está mal en la vida de una persona se complementan con los que aún funcionan. La labor del clínico consiste en evaluar tres variables: 1) Las que precipitaron la crisis, 2) Las que producen desorganización y sufrimiento, 3) Las que pueden facilitar el cambio constructivo.
• Ayudante de la Conducta: Los terapeutas son más activos y orientados hacia la meta. Se trata de movilizar el suprasistema de la familia y la comunidad. El asesor (psicólogo) en la crisis toma medidas de acción más directivas, por ejemplo, llamar a los padres, hospitalización. Debe poseer un perfil de empatía y autenticidad.

Intervención en Crisis de Primer y Segundo Orden (Modelo Amplio)

Intervención de Primer Orden: Primera Ayuda Psicológica

Los objetivos son breves: proporcionar apoyo, reducir la mortalidad, proporcionar enlace a los recursos de ayuda para que la persona tome medidas adecuadas.

Los 5 Componentes de la Primera Ayuda Psicológica son:

1. Hacer Contacto Psicológico:
   • Ayudante de la Conducta: Invitar al paciente a hablar, atentos a los sentimientos, comunicar interés, proporcionar control.
   • Objetivos: Hacer sentir que el paciente es escuchado, comprendido, apoyado; esto reduce la intensidad de las emociones.
2. Examinar las Dimensiones del Problema:
   • Ayudante de la Conducta: Se pregunta sobre: pasado inmediato (suceso precipitante, funcionamiento básico), presente (básico y recursos), futuro.
   • Objetivos: Necesidades inmediatas y posteriores.
3. Examinar las Posibles Soluciones:
   • Ayudante: Qué se ha intentado hasta ahora, proponer alternativas.
   • Objetivos: Identificar soluciones y necesidades inmediatas y posteriores.
4. Ayudar a Tomar una Acción Concreta:
   • Ayudante: Actitud facilitadora: baja mortalidad y persona capaz de actuar / Actitud directiva: mortalidad alta y no es posible actuar según el propio beneficio.
   • Objetivos: Implementación de soluciones inmediatas.
5. Seguimiento:
   • Ayudante: Identificar información segura, procedimientos de seguimiento, cara a cara o por teléfono.
   • Objetivos: Asegurar la retroalimentación de tres subobjetivos de la primera ayuda psicológica: 1) Apoyo recibido, 2) Mortalidad reducida, 3) Enlace con recursos.

Factores Relacionados con Riesgo Suicidas:

1. Edad: 20-24 años.
2. Sexo: En mujeres hay mayor intento.
3. Raza: Caucásicos.
4. Plan suicida.
5. Historia de intentos previos.
6. Apoyo y recursos sociales.
7. Pérdida reciente.
8. Síntomas emocionales (desaliento, pérdida del apetito).
9. Problemas médicos como enfermedades debilitantes.
10. Alcohol y fármacos.

Para Tener en Cuenta en la Primera Ayuda Psicológica:

Antecedentes de Otras Corrientes Terapéuticas

Terapia Gestalt

Surge en 1951, su fundador es Fritz Perls (neuropsiquiatra y psicoanalista). Surge posterior a la Segunda Guerra Mundial; había un ámbito de deshumanización y se requería un enfoque distinto que no sea atomista ni mecanicista (predominaba además el psicoanálisis, las terapias verbales, la desconfianza por todo). Comienza a revalorizarse el sentir.

Recordar que no se trata de una psicoterapia, porque no trata solamente la psique, sino que considera que cuerpo y mente son una totalidad. No es analítica ya que se considera que las causas son conscientes. Perls llama a la terapia gestáltica de “concentración” por oposición a la asociación libre, en el sentido de que el paciente debe focalizar su problema en el aquí y ahora para que se concentre en eso (el paciente se circunscribe en el presente). Pone el acento en desarrollar el potencial de los individuos, cree que el hombre es un sistema global y abierto, busca una visión integradora, holística del ser humano.

Influencias de la Terapia Gestalt

• Existencialismo: Toma la idea de estar presente en el mundo. El hombre debe responsabilizarse por su existencia. Creen en la posibilidad de cambio, optimismo.
• Fenomenología: Estudia los fenómenos tal como aparecen en la conciencia. Hace más hincapié en el cómo que en el por qué. Privilegia la vivencia inmediata como es percibida en el aquí y ahora.
• Filosofía Oriental del Zen: Importancia de la meditación y la autoobservación.
• Humanismo: Reafirmación sobre lo propiamente humano. Los hombres poseen recursos para cambiar.
• Psicología de la Gestalt: Se trata de entender al organismo como un todo. Toma a Kurt Lewin las situaciones inconclusas y la heterogeneidad del campo.
• Goldstein: Figura-fondo, holismo, autorrealización.
• Psicodrama: Distinto de la Terapia de la Gestalt, donde la persona es actor, director y autor. No utiliza el yo auxiliar del psicodrama.
• Psicoanálisis: Perls comienza su incursión en el psicoanálisis. El objetivo para Freud era volver al hombre neurótico un hombre con infortunios normales, pero su visión era pesimista. Desde esta perspectiva, el hombre posee capacidad creadora.