Estreñimiento: Abordaje Clínico y Diagnóstico Diferencial a través de Casos

Estreñimiento: Presentación Clínica y Diagnóstico

El estreñimiento es un síntoma digestivo común que puede manifestarse de diversas formas, desde una condición funcional benigna hasta un signo de patologías graves. A continuación, se presentan dos casos clínicos que ilustran el abordaje diagnóstico y terapéutico en diferentes escenarios, seguidos de una revisión de los aspectos teóricos fundamentales.

Caso Clínico 1: Oclusión Intestinal por Neoplasia

• Paciente: Varón de 60 años.
• Nivel de Triaje: III.
• Motivo de Consulta: Dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos.
• Alergias: No conocidas.
• Antecedentes Personales: No refiere.
• Tratamiento Habitual: Ibuprofeno s/p.
• Remitido por: Médico de Atención Primaria (MAP).

Anamnesis

El paciente refiere dolor abdominal difuso y distensión abdominal de 7 días de evolución, con empeoramiento progresivo. Se acompaña de náuseas con vómitos biliosos de 48 horas de evolución. Refiere la última deposición hace 6 días, sin productos patológicos, y ausencia de emisión de gases desde hace 3 días. Se encuentra afebril, sin sensación diatérmica. No ha ingerido alimentos desde el empeoramiento del cuadro hace 48 horas. Refiere hipo de 24 horas de evolución.

Exploración Física

• Constantes Vitales:
  • Tensión Arterial (TA): 119/89 mmHg
  • Frecuencia Cardíaca (FC): 110 lpm
  • Temperatura (Tª): 36.8 ºC
• Estado General: Consciente y orientado. Normocoloreado y normohidratado. Eupneico. Quejoso.
• Auscultación Cardíaca (AC): Ruidos cardíacos rítmicos y de buen tono (RsCsRs), sin auscultarse soplos ni extratonos.
• Auscultación Pulmonar (AP): Murmullo vesicular conservado (normoventilación).
• Abdomen: Depresible, con abundante distensión. Doloroso a la palpación de forma difusa, pero más acentuado en fosa ilíaca izquierda (FII). No se palpan masas ni megalias. Peristaltismo de lucha presente, no se auscultan soplos. Pulsos femorales presentes y simétricos. No edemas en extremidades inferiores (EEII).

Pruebas Complementarias Solicitadas

• Electrocardiograma (ECG)
• Analítica sanguínea completa
• Radiografías de Tórax y Abdomen

Tratamiento Inicial Pautado

• Paracetamol
• Zofran (Ondansetrón)

Resultados de Pruebas Complementarias

• Analítica Sanguínea (AS):
  • Bioquímica (BQ): Glucosa 104 mg/dL, Urea 59 mg/dL, Creatinina 0.76 mg/dL, Cloro 98 mEq/L, Sodio 131 mEq/L, Potasio 4.1 mEq/L, Colinesterasa 6468 U/L.
  • Hemograma: Leucocitos 13.1 x 10⁹/L, Neutrófilos 86.7%, Hemoglobina 14.5 g/dL, Hematocrito 44.2%, Plaquetas 264 x 10⁹/L.
  • Hemostasia: Sin alteraciones.
• ECG: Rítmico, ritmo sinusal a 100 lpm, sin alteraciones de la repolarización.
• Radiografía de Tórax: Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
• Radiografía de Abdomen: Neumatización de asas de intestino delgado de calibre en el límite alto de la normalidad y distensión de colon transverso (hasta 9 cm), con presencia de contenido fecal en colon descendente, sin claro paso de aire distal. Se valora íleo obstructivo.

Evolución y Diagnóstico Definitivo

Ante los hallazgos, se solicita un TAC Toraco-Abdominal y una interconsulta con Cirugía General.

• TAC: Marcada distensión del marco cólico, de hasta 86 mm en el ciego, secundaria a engrosamiento parietal concéntrico a nivel de la unión rectosigmoidea, con una extensión de unos 40 mm, sugestiva de neoplasia.
• Interconsulta (IC): Impresión diagnóstica (ID): Oclusión mecánica de colon sigmoide. Se decide ingreso para tratamiento.

Se comenta el caso con Radiología Intervencionista de guardia del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) para la colocación de un stent digestivo, quienes informan de la imposibilidad de realizar dicha técnica por su parte. Ante el diagnóstico y el resultado del TAC abdominal, se solicita colaboración con Radiología Intervencionista del Hospital Clínico Universitario (HCU), quienes aceptan el traslado del paciente para la colocación del stent.

Caso Clínico 2: Fecaloma en Paciente Anciano

• Paciente: Varón de 90 años.
• Nivel de Triaje: II.
• Motivo de Consulta: Estreñimiento.
• Alergias: No conocidas.
• Antecedentes Personales: Hipertensión arterial (HTA), artrosis, síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), insuficiencia cardíaca (IC), fibrilación auricular (FA), estreñimiento crónico. Colecistectomizado.
• Tratamiento Habitual: Omeprazol, Emconcor Cor, Furosemida, Pazital, Ferplex, Paracetamol.

Anamnesis

El paciente refiere estreñimiento de cinco a seis días de evolución con ausencia de expulsión de gases desde hace aproximadamente quince días. Se encuentra afebril. No presenta náuseas ni vómitos. Refiere que ayer se le pautó un enema en su centro de salud sin resultado de deposición. Presenta dolor en hemiabdomen inferior.

Exploración Física

• Estado General: Consciente y orientado. Normocoloreado y normohidratado. Eupneico.
• Auscultación Cardíaca (AC): Ruidos cardíacos rítmicos, soplo sistólico panfocal.
• Auscultación Pulmonar (AP): Murmullo vesicular conservado.
• Abdomen: Blando y depresible, ligeramente doloroso a la palpación en hipogastrio. No se palpan masas ni megalias. Murphy negativo, Blumberg negativo. Peristaltismo presente.
• Tacto Rectal: Presencia de hemorroide externa no complicada. Heces en ampolla rectal.

Pruebas Complementarias Solicitadas

• Radiografía de Abdomen: Fecaloma. Neumatización de asas de intestino delgado.

Tratamiento Pautado

• Enema
• Nolotil (Metamizol)
• Movicol (Macrogol)
• Enema + Micralax
• Sondaje rectal

Consideraciones Teóricas sobre el Estreñimiento

Definición

El estreñimiento se define como la defecación infrecuente (menos de tres veces a la semana) y/o la alteración del acto defecatorio (esfuerzo excesivo, sensación de bloqueo o evacuación incompleta).

• Es el síntoma digestivo más frecuente y un problema crónico.
• En la población anciana, representa un problema sanitario importante con un coste económico sustancial.
• Su diagnóstico se basa en los Criterios de Roma III.
• Tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes.

Criterios Diagnósticos de Roma III para el Estreñimiento Crónico Funcional

Para el diagnóstico, deben cumplirse los siguientes criterios:

1. Durante al menos 3 meses (con inicio de los síntomas 6 meses antes del diagnóstico), se presentan dos o más de los siguientes síntomas en más del 25% de las deposiciones:
   • Esfuerzo defecatorio
   • Heces duras o acintadas
   • Sensación de evacuación incompleta
   • Sensación de bloqueo u obstrucción anorrectal
   • Digitalización para facilitar la defecación
   • Menos de tres deposiciones a la semana
2. La evacuación de heces es infrecuente sin el uso de laxantes.
3. No se cumplen los criterios para el diagnóstico de síndrome del intestino irritable.