Diagrama de Keyes modificado por Newbrun (1960)
Para que se produzca la caries dental, deben interactuar tres factores: la presencia de microorganismos cariogénicos, un sustrato adecuado (carbohidratos) y un huésped susceptible. Newbrun añade un cuarto factor fundamental: el tiempo, necesario para que los factores anteriores actúen de forma continuada para que se inicie y progrese el proceso carioso.
Factores del Huésped
La susceptibilidad del huésped depende de varios elementos:
- 1. Morfología dentaria: Los surcos y fisuras profundas favorecen la retención de placa bacteriana.
- 2. Espacio disponible: El apiñamiento dental dificulta la higiene oral.
- 3. Edad: Con el paso del tiempo, disminuyen las células reparadoras y las fibras nerviosas de la pulpa.
La saliva juega un papel crucial, ya que amortigua el pH (efecto buffer o tamponadora), protege frente a los ataques ácidos, barre mecánicamente la cavidad oral y posee acción antibacteriana. Sus componentes principales incluyen:
- Flúor: Favorece la remineralización y reduce la solubilidad del esmalte.
- Glicoproteínas: Aglutinan bacterias.
- Lactoferrina: Impide el metabolismo bacteriano.
- Fosfoproteínas: Dificultan la adhesión bacteriana.
- Inmunoglobulina A (IgA) y enzimas: Como la lisozima.
Factores Genéticos y Estilo de Vida
Factor genético: Algunos pacientes presentan resistencia a la caries, asociada a linfocitos T colaboradores; otros tienen una predisposición genética, asociada a linfocitos T supresores, que facilitan el desarrollo de la patología.
Estilo de vida: Incluye la higiene oral y la dieta, la cual debe ser baja en carbohidratos simples.
Sustrato y Bacterias
- b) Sustrato: Constituido por carbohidratos simples fermentables. Su presencia mantiene un pH ácido, lo que favorece la desmineralización del esmalte. Los alimentos pegajosos tienen más potencial cariogénico por su mayor tiempo de retención en la superficie dental.
- c) Bacterias cariogénicas: Destacan el Streptococcus mutans (asociado a la caries del esmalte) y el Lactobacillus (asociado a la caries en dentina).
Índices de Placa y de Caries
Estos índices facilitan el diagnóstico, orientan el tratamiento y mejoran la comunicación entre profesionales. Se clasifican de la siguiente manera:
a) Según el tejido dental afectado
- Del esmalte: Es la más frecuente y afecta al tejido más externo y mineralizado del diente. Es principalmente inorgánico, lo que le otorga mayor resistencia, haciendo que la progresión de la caries sea lenta. Al carecer de irrigación e inervación, las caries iniciales son asintomáticas.
- De la dentina: Afecta a un tejido más blando (más orgánico y de progresión rápida). Está relacionada con el complejo dentinopulpar y puede provocar sensibilidad y dolor como respuesta defensiva.
b) Según su localización
- Caries radiculares: Se sitúan cerca de la línea amelocementaria y son más frecuentes en personas mayores y en pacientes con retracción gingival. Afectan al cemento y a la dentina radicular.
- Caries de puntos, surcos y fisuras: Se localizan en las caras oclusales de premolares y molares, así como en caninos; retienen placa bacteriana y dificultan la limpieza mecánica.
- Caries de superficies lisas: Aparecen en las caras libres cercanas al margen gingival y en las caras interproximales bajo los puntos de contacto. Avanzan lentamente, son más accesibles al cepillado y suelen indicar deficiencias de higiene o acumulación prolongada de placa.
c) Según su evolución
- Aguda: Evolución rápida en menos de un año.
- Crónica: Evolución lenta durante varios años.
- Detenida: Limitada a la capa superficial.
d) Clasificación de Black
Describe las localizaciones típicas de la caries y sirve como referencia fundamental para el abordaje operatorio.
Metodologías Diagnósticas de la Caries y Evolución Clínica
Exploración clínica
Para que sea fiable, los dientes deben estar limpios y secos, lo que permite detectar cambios de color y textura del esmalte bajo una buena iluminación. El material necesario incluye un kit de exploración, jeringa de triple función y luz LED auxiliar.
El higienista registra las lesiones cariosas, especialmente las cervicales, y explora zonas bajo prótesis fijas, dientes con recesión gingival y apiñamiento. Se deben anotar los cambios visuales o táctiles sin ejercer presión excesiva, así como registrar la sensibilidad o dolor en dientes obturados. El registro sistemático mejora la comunicación con el odontólogo y permite la detección precoz de complicaciones.
Anamnesis
Es fundamental; la historia clínica, los síntomas referidos y los hábitos del paciente son claves para un diagnóstico preciso.
Evolución Clínica de la Caries
El proceso comienza como una caries inicial, visible como una mancha blanca y reversible si se actúa a tiempo. Posteriormente, aparece la cavitación, que es una desmineralización continua que produce una cavidad física. La propagación en dentina es detectable mediante radiografía. Si la lesión progresa, puede provocar pulpitis (reversible o irreversible) y, finalmente, la afectación radicular y de los tejidos periapicales.
La caries se produce por el aumento de bacterias anaerobias facultativas que metabolizan los hidratos de carbono del biofilm, produciendo ácidos que desequilibran el ecosistema oral. Los principales agentes son el Streptococcus mutans (caries del esmalte), Lactobacillus (caries de la dentina) y Actinomyces (caries radicular).
Prevención de la Caries
La prevención se basa en revisiones periódicas y educación en técnicas de cepillado, control de la dieta y motivación de hábitos saludables. También incluye el uso de selladores de surcos y fisuras, el control del biofilm y el empleo de agentes químicos como el flúor y la clorhexidina (con función antimicrobiana y remineralizante).
El enfoque preventivo actual se basa en una visión ecológica para mantener el equilibrio del biofilm. En este ámbito destacan los prebióticos, probióticos, la vitamina C, la vitamina D3 y la lactoferrina.
Tratamiento de la Caries
Se fundamenta en los principios de la odontología mínimamente invasiva, cuyo objetivo principal es detener la progresión de la lesión cariosa y conservar la mayor cantidad posible de tejido dental sano.
Tratamiento en dentina profunda
- Dentina infectada: Está irreversiblemente dañada y debe eliminarse.
- Dentina desmineralizada: Es recuperable y puede conservarse.
Por ello, se recomienda realizar una eliminación selectiva de la caries, evitando la exposición pulpar innecesaria y disminuyendo el riesgo de complicaciones. Este procedimiento permite la remineralización del tejido afectado y contribuye a mantener la integridad estructural del diente.
El Sistema ICDAS
El ICDAS permite la detección temprana de las lesiones, la evaluación de su gravedad y actividad, y la orientación de la decisión terapéutica, priorizando siempre la remineralización.