La fiebre amarilla, producida por un flavivirus, es una enfermedad infecciosa aguda y hemorrágica. Es endémica en regiones tropicales de África (responsable de aproximadamente el 90% de los casos anuales) y América Latina. Su vector de transmisión principal es el mosquito Aedes aegypti, aunque también participan especies del género Haemagogus. Los reservorios naturales son los monos y los humanos. El término «amarilla» alude a la ictericia que presentan algunos pacientes.
La vacunación es una medida clave, complementada por la vigilancia epidemiológica y una adecuada preparación frente a las epidemias. La fiebre amarilla es una Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO).
Generalidades y Mecanismo de Transmisión
La transmisión ocurre en lugares donde conviven mosquitos vectores y sujetos susceptibles. Los sujetos infectados pueden transmitir el virus a los mosquitos desde poco antes del inicio de la fiebre y durante los primeros 3-5 días de la enfermedad. El mosquito, a su vez, puede transmitir el virus a su descendencia a través de huevos infectados (transmisión vertical). Estos huevos son resistentes a la desinsectación y pueden permanecer latentes en períodos de sequía, eclosionando en épocas de lluvias.
Se distinguen tres ciclos de transmisión de la fiebre amarilla:
Fiebre Amarilla Selvática:
Afecta principalmente a los monos, que son infectados por mosquitos salvajes. Estos mosquitos, al alimentarse de la sangre de los monos, adquieren el virus y pueden picar a personas que ingresan a la selva, transmitiéndoles la enfermedad. Predomina en América del Sur.Fiebre Amarilla Intermedia:
Característica de las zonas húmedas o semihúmedas de África. Los mosquitos semidomésticos (que se crían tanto en la selva como cerca de las viviendas humanas) infectan tanto a monos como a humanos.Fiebre Amarilla Urbana:
Se produce cuando personas infectadas introducen el virus en áreas con una alta densidad de mosquitos Aedes aegypti y una población no inmune significativa, lo que puede desencadenar grandes epidemias.
No existe ningún tratamiento antivírico específico para la fiebre amarilla. El aumento de la incidencia de fiebre amarilla en los últimos dos decenios se atribuye a diversos factores, incluyendo el cambio climático, la disminución de la inmunidad poblacional, la deforestación, la urbanización y las migraciones.
Manifestaciones Clínicas
Tras la picadura del mosquito, el virus se propaga hacia los ganglios linfáticos locales, el hígado, el bazo, la médula ósea y el miocardio, con una afinidad más viscerotrópica que neurotrópica (raramente afecta el cerebro). Después de un período de incubación de 3 a 6 días, la infección suele evolucionar en dos fases:
- Primera fase aguda: Caracterizada por fiebre, mialgias con dolor de espalda intenso, cefaleas, escalofríos, pérdida de apetito y náuseas o vómitos.
- Segunda fase: La mayoría de los pacientes mejoran y los síntomas desaparecen a los 3 o 4 días.
Sin embargo, aproximadamente el 15% de los infectados entra en una fase tóxica a las 24 horas. En esta fase, la fiebre reaparece y se ven afectados diferentes sistemas orgánicos. Pueden manifestarse ictericia, dolores abdominales, vómitos, y hemorragias en nariz, boca, ojos y estómago (hematemesis, melenas), así como deterioro renal. La mitad de estos pacientes fallecen en los días siguientes, mientras que el resto se recupera sin secuelas importantes.
Diagnóstico
El diagnóstico serológico, con una sola muestra de suero positiva para IgM en ausencia de vacunación reciente, sugiere un diagnóstico presuntivo de fiebre amarilla. Se recomienda la confirmación mediante PCR en todos los casos presuntos positivos dentro de los 7 días posteriores al inicio de los síntomas, debido a la posibilidad de reacciones cruzadas entre el virus de la fiebre amarilla y otros flavivirus.
Tratamiento
El tratamiento es de sostén, dirigido a aliviar los síntomas principales del paciente.
Medidas de Prevención y Vacunación
La vacunación es la medida preventiva más importante. Es segura, asequible, altamente eficaz, y una sola dosis es suficiente para conferir inmunidad y protección de por vida, sin necesidad de dosis de recuerdo. La inmunidad efectiva se logra en el 99% de los vacunados en un plazo de 30 días. Es importante destacar que el certificado de vacunación contra la fiebre amarilla es de por vida desde junio de 2016.
Las medidas recomendadas por la OMS incluyen:
- En los países con riesgo de fiebre amarilla: Inclusión de la vacuna 17D en los programas nacionales de inmunización infantil y campañas de vacunación preventiva masiva para proteger a grupos susceptibles de mayor edad.
- Durante las epidemias de fiebre amarilla: Las campañas de vacunación deben llevarse a cabo sin demora.
La vacuna debe administrarse a todos los viajeros que se dirijan a zonas con riesgo o que procedan de ellas, salvo contraindicación. En los países con riesgo, los recursos deben concentrarse en garantizar una buena cobertura de la primera vacunación, más que en la administración de refuerzos. Se recomienda la notificación de posibles manifestaciones adversas tras la vacunación para corregir posibles errores.
Vacunación Obligatoria y Recomendada
La única vacuna obligatoria para viajeros a áreas endémicas y residentes en dichas áreas es la vacuna contra la fiebre amarilla.
- Vacuna de virus vivos atenuados, cepa 17D-204: Se administra por vía subcutánea en una dosis única de 0,5 ml. Se obtiene a partir de un virus de la fiebre amarilla de tipo salvaje (la cepa Asibi) atenuado. Las numerosas mutaciones en los genes estructurales y no estructurales del virus han dado lugar a la variante atenuada 17D (dos subcepas: 17D-204 y 17DD).
- Ambas subcepas, la 17D-204 y la 17DD: Se utilizan en vacunas y se producen en varios países en huevos de pollo embrionados, lo que implica contraindicaciones específicas para personas con alergia grave al huevo.
Indicaciones de la Vacuna
Algunos países exigen la vacunación contra esta enfermedad para autorizar la entrada en su territorio.
- Se debe vacunar a todas las personas mayores de nueve meses que vivan en zonas de riesgo o que vayan a viajar a zonas con fiebre amarilla.
- Se ha de conceder la máxima prioridad a las personas con mayor riesgo de exposición, por ejemplo, los trabajadores forestales y agrícolas, así como la población de aldeas o ciudades afectadas por brotes anteriores.
- Los inmigrantes procedentes de zonas no endémicas también deben vacunarse.
- Durante un brote, la inmunización masiva debe llevarse a cabo lo más rápidamente posible y de acuerdo con las prioridades definidas a nivel local.
- Los viajeros deben vacunarse al menos 10 días antes de su llegada a la zona de riesgo.