Fisiopatología de la Migraña y Efectos Neurobiológicos del Alcoholismo

Fisiopatología de la Migraña y Factores Precipitantes

Factores Precipitantes de la Migraña

En la migraña, existen diversos factores que pueden desencadenar las crisis:

• Estrés y fatiga.
• Alcohol: Acción en centros vasomotores e incremento de la excitabilidad neuronal.
• Hipoglucemia: Produce vasodilatación cerebral y aumento de la excitabilidad neuronal.
• Exceso de sueño NREM: Debido a que produce actividad paroxística.
• Sensibilidad a algunos alimentos: Especialmente el cambur (banana) y el chocolate.
• Fármacos: Anticonceptivos (los estrógenos disminuyen el umbral de descarga neuronal) y fenotiazinas.
• Asociación frecuente con epilepsia: Se producen focos paroxísticos que mantienen la hiperexcitabilidad y, por lo tanto, fenómenos de depresión propagada. Nota: No significa que al paciente migrañoso le dé epilepsia, sino que el epiléptico controlado que tiene focos paroxísticos tiende a desarrollar migraña.

Fisiopatología

• El Magnesio (Mg) controla la actividad de los receptores glutamatérgicos.
• Cuando hay una disminución del magnesio intracelular (más notable durante las crisis), se produce hiperexcitabilidad neuronal.
• La caída del magnesio induce la aparición de depresión propagada.
• El glutamato aumenta la sensibilidad a la depresión propagada. Esto explica la actividad paroxística inicial, que depende de la activación de receptores NMDA por un incremento en la liberación de glutamato, proceso controlado por diversos genes.
• Se observa una despolarización focal espontánea con propagación limitada, manifestación de la hiperexcitabilidad neuronal central.
• Debido a la vasoconstricción con disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC) durante la depresión propagada, los vasos meníngeos se dilatan de forma reactiva. Esto activa los receptores nociceptivos que afectan la rama oftálmica del trigémino; la señal viaja hacia el núcleo ventral posteromedial del tálamo contralateral y la corteza somatosensorial.

Aspectos Vasculares de la Migraña

La reducción del Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) coincide con la fase del aura, reduciéndose aproximadamente en un 50%. La inestabilidad del tono vascular no ocurre solo en el Sistema Nervioso Central (SNC), sino que es un problema sistémico. Por lo tanto, pueden presentarse manifestaciones sistémicas como vasoespasmos coronarios (migraña de tipo coronaria). Se produce una vasoconstricción arteriolar con vasodilatación reactiva de las arteriolas meníngeas, aumentando la excitabilidad trigémino-vascular y la sensibilidad de los vasos arteriales.

Relación entre la Migraña y la Enfermedad Cerebrovascular (ECV)

1. Durante la migraña, la hiperexcitabilidad neuronal produce la liberación de sustancias vasoactivas.
2. Estas sustancias generan inestabilidad en el tono vascular.
3. Dicha inestabilidad conlleva episodios de isquemia a repetición, que a su vez alimentan la hiperexcitabilidad neuronal (retroalimentación positiva).
4. Los pacientes con migraña que se encuentran en penumbra isquémica pueden, en consecuencia, desarrollar un ACV isquémico.

Alcoholismo: Clasificación y Metabolismo

Alcoholismo Primario y Secundario

• Alcoholismo primario: Enfermedad crónica caracterizada por la ingesta excesiva, repetitiva y crónica de alcohol (etanol) en una extensión que interfiere con la salud del paciente, sus relaciones interpersonales y medios de vida.
• Alcoholismo secundario: Se produce en el contexto de patologías psiquiátricas preexistentes.

Efectos del Consumo de Etanol

1. El etanol se convierte en acetaldehído mediante la alcohol deshidrogenasa, la catalasa o el sistema microsomal oxidante del etanol (MEOS), produciendo NADH+H⁺ en el proceso.
2. El acetaldehído se transforma en acetato por la aldehído deshidrogenasa, produciendo nuevamente NADH+H⁺.
3. El etanol se transforma en Acetil-CoA y este pasa a convertirse en acetato, formando CO₂ y H₂O.

El etanol se oxida de forma constante, independientemente de su concentración en sangre (aproximadamente 150 mg de alcohol/kg de peso/hora). El acetaldehído formado se combina con adrenalina, noradrenalina y serotonina, creando alcaloides opiáceos semejantes a la morfina, lo cual es un factor predisponente a la adicción.

Acción Neurobiológica del Alcohol

El alcohol está asociado a una hipofunción gabaérgica y una hiperfunción glutamatérgica:

• La hipofunción gabaérgica ocurre porque el alcohol evita que el cloro pase a través de los canales activados por GABA.
• La hiperfunción glutamatérgica se debe a que, al antagonizar los receptores NMDA, estos se expresan en mayor cantidad (up-regulation), volviendo a la neurona más sensible al glutamato.

Como consecuencia, se produce una mayor entrada de calcio a la neurona, aumentando la excitabilidad, la lesión y la muerte celular por neurotoxicidad.

Acción del Etanol sobre Receptores Excitatorios

• AMPA: Se produce una despolarización marcada por efecto de los canales de calcio. Al despolarizarse, ocurre un bloqueo tónico; la célula comienza a sacar magnesio, lo cual lleva a la excitación de los canales NMDA.
• NMDA: El etanol antagoniza estos receptores, induciendo un aumento compensatorio en su expresión.

Consecuencias del Incremento de Calcio Intracelular

El incremento de la entrada de calcio a la neurona favorece:

• Muerte neuronal por apoptosis.
• Trastornos del procesamiento cognitivo de la información.
• Demencia por atrofia cortical.

Síndrome de Abstinencia y Delirium Tremens

El incremento compensatorio de los receptores NMDA es la causa fundamental del síndrome de abstinencia, el cual ocurre cuando cesa o disminuye la ingestión de alcohol. Al desaparecer el etanol que bloqueaba los receptores NMDA (ahora aumentados en número), estos quedan libres, provocando:

• Aumento de la sensibilidad de los receptores noradrenérgicos.
• Aumento de la excitabilidad cortical, que puede llevar a convulsiones.
• Disminución del magnesio sérico.
• Aumento de noradrenalina en el LCR y aumento del pH arterial.

Efectos según el tipo de consumo:

• Efecto agudo: Aumenta la liberación de GABA y la actividad de sus receptores.
• Efecto crónico: Disminuyen los receptores de GABA.
• Pacientes en riesgo: Aquellos con niveles basales bajos de opioides en el SNC, ya que el etanol eleva estos niveles y facilita la adicción. Los antagonistas de los opioides pueden ayudar a disminuir el consumo.

El individuo puede experimentar alucinaciones que forman parte del delirium tremens. Las consecuencias clínicas incluyen temblores, alucinaciones y convulsiones, con una mortalidad de hasta el 20%.

Efectos Cardíacos y Otras Alteraciones

Efectos Cardíacos del Etanol

1. Disminución de la síntesis proteica en el corazón.
2. Afectación del metabolismo:
   • No oxidativo: Disminuye la función mitocondrial y la contractilidad del miocardio.
   • Oxidativo: Disminuye el aporte de oxígeno y la función mitocondrial, reduciendo la contractilidad y el flujo sanguíneo cerebral.

Efectos Cardíacos del Acetaldehído

1. Produce liberación miocárdica de noradrenalina, lo que genera arritmias.
2. Provoca daño mitocondrial en las células miocárdicas.
3. Disminuye la síntesis proteica cardíaca.
4. Reduce el aporte de oxígeno, la contractilidad y el flujo sanguíneo cerebral.
5. Favorece la formación de proteínas anómalas, produciendo trastornos de la actividad enzimática y expresión antigénica anormal.

Otras Alteraciones del SNC Producidas por el Alcoholismo

• Degeneración cerebelosa.
• Síndrome de Wernicke-Korsakoff.
• Demencia alcohólica y atrofia cerebral.
• Encefalopatía hepática.
• Trastornos de la cognición.