Psicopatología de la Conciencia
Estado Normal: Vigilia y estados intermedios.
- Estados Crepusculares: Implican un estrechamiento de la conciencia.
- Estados confuso-delirantes: Estrechamiento sumado al aumento de la dimensión vertical.
- Obnubilación: Puede presentarse en grados leve, intenso o grave.
- Abolición: Sueño, síncope y coma (obnubilación previa a la pérdida de conciencia o aparición de la enfermedad).
Clasificación de los Trastornos de la Conciencia
1. Trastornos Cuantitativos de la Conciencia
En estos trastornos, la función de alerta está básicamente afectada.
- Obnubilación: Término genérico que designa un compromiso de la función de alerta de la conciencia. Procede de «nube»; por lo tanto, decir que la conciencia está obnubilada equivale a decir que está nublada.
Niveles de obnubilación (desde el más leve al más grave):
- Embotamiento
- Somnolencia
- Sopor
- Coma
A. Embotamiento
Se define como la disminución o retardo en el ritmo de las elaboraciones psíquicas; este retardo será más marcado cuanto mayor sea el compromiso.
- Atención: Muy fatigable, cuesta mantenerla debido a la superficialidad e inestabilidad.
- Percepción: La captación de los estímulos se hace trabajosa, lenta, imperfecta y carente de nitidez.
- Conducta: El paciente entiende órdenes sencillas y es capaz de obedecerlas, aunque con lentitud.
- Orientación: El paciente se puede mostrar parcialmente desorientado y en forma alternante con periodos de mayor lucidez.
- Expresión: El obnubilado tiene muchas veces una expresión de perplejidad.
Un signo que debe tenerse presente en los pacientes embotados es la acentuación de la suspicacia y la aparición de ideas deliriosas paranoides. A veces se las confunde con ideas delirantes primarias, en especial cuando el embotamiento no ha sido diagnosticado.
B. Somnolencia
Grado más intenso de obnubilación que un simple embotamiento. Hay una perturbación mayor de la función de alerta. La percepción, así como toda la actividad psíquica, está mucho más dificultada debido a una gran propensión al sueño. Aparece pesadez; el enfermo tiende a quedarse en cama y dormitar en el día. Hay disminución del ritmo alfa en el electroencefalograma.
C. Sopor
El compromiso obnubilatorio de la conciencia es aún mayor. El paciente solo se logra despertar parcialmente, no registra ningún estímulo externo en la conciencia, y los estímulos intensos pueden provocar algunas reacciones psicomotoras rudimentarias de gesticulaciones, balbuceo de palabras o movimientos desordenados. El paciente tiene respuestas reflejas. El electroencefalograma presenta ondas delta.
D. Coma
Representa el grado extremo de obnubilación y la pérdida completa de la conciencia, que no registra ningún evento. Hay inhibición psicomotora completa, pero en los niveles superiores del coma se conservan las respuestas defensivas a los estímulos dolorosos, para desaparecer en los grados profundos con ausencia o extrema debilidad de las respuestas reflejas. El electroencefalograma tiende a ser isoeléctrico.
2. Trastornos Cualitativos de la Conciencia
Junto a cualquier trastorno cualitativo de conciencia, hay también un compromiso cuantitativo; o sea, hay un fondo obnubilatorio. La función de alerta se compromete en todo trastorno de conciencia. Esto permite comprender el componente dismnésico de todos ellos, ya que el registro de las vivencias, tanto desde el exterior como desde el mundo interno, es superficial y borroso, dificultando su posterior evocación.
- Estado delirioso: La función de interioridad es la mayormente alterada.
- Estado crepuscular: Lo esencial es el compromiso de la función de reflexibilidad.
A. Estado delirioso
Usamos el término delirioso para diferenciarlo del delirium, término sindromático que alude a un cuadro clínico propio del alcoholismo. Lo fundamental del estado delirioso es el compromiso de la función de interioridad de la conciencia, que al romperse provoca en el paciente una confusión entre las vivencias de su subjetividad (sentimientos, pensamientos, sensaciones y percepciones del acontecer interno) con las vivencias de relación con el mundo objetivo externo (sensaciones y percepciones del entorno).
B. Estado crepuscular
También llamado estrechamiento de la conciencia para denotar su retracción o su circunscripción solo a ciertas manifestaciones de la vida psíquica. Por causa de un afecto exaltado (amor, odio, rabia), este tiñe de tal manera el campo del vivenciar que parece que toda la actividad psíquica del sujeto se concentrara solo en aquello que tiene relación con su rabia, su angustia o su odio.
Otros Términos Usados en Relación a los Trastornos de Conciencia
- Amencia: Síndrome clínico descrito por Bonhoeffer como una de las formas de presentación de las reacciones exógenas agudas. Se clasifica en forma alucinatoria, catatónica e ideofugal-incoherente.
- Alucinosis: También llamado Delirio alucinósico de los bebedores (Kraepelin) o alucinosis aguda de los bebedores (Wernicke). Es un síndrome con lucidez de conciencia y, por lo tanto, no corresponde incluirla estrictamente entre los trastornos de conciencia.
- Estado epileptoide angustioso: Una de las seis formas de reacción exógena aguda de Bonhoeffer que cursa con compromiso de conciencia. A nuestro juicio, correspondería a un estado crepuscular de leve a mediana intensidad en pacientes epilépticos.
- Estado estuporoso: El estupor no constituye un síndrome unitario, sino una forma exterior de manifestación de diversos estados íntimos, como apatía en grado máximo, inhibiciones, bloqueos, sobrecogimiento por terror o torpor cerebral.
- Confusión: Señala un estado de desorden mental agudo, ya sea funcional u orgánico. En la confusión se pierden las conexiones existentes entre los procesos psíquicos, especialmente en la percepción, el recuerdo y el pensar.
- Delirio agudo: Término usado como sinónimo de estado delirioso.
- Delirium: El DSM-III usa este término para connotar todos los trastornos de conciencia. En clínica se usa habitualmente como sinónimo de estado delirioso; cuando se acompaña de temblor distal severo, se llama delirium tremens.
- Estrechamiento de conciencia: Alude a una retracción del campo de la conciencia comandado desde un estado afectivo determinado, que lleva al sujeto a cometer actos de violencia, incendios o exhibicionismo, con amnesia posterior.
- Enturbamiento de conciencia: Término psicopatológico de uso poco habitual que denomina estados crepusculares y deliriosos de índole muy ligera.
- Formas de transcurso: Concepto de Bleuler que destaca que no toda psicosis exógena implica un trastorno de conciencia, existiendo síndromes amnésticos de Korsakoff como formas de transición.
- Fuga psicogénica: Corresponde a los estados crepusculares orientados de origen psicogénico (trastornos disociativos en el DSM-III).
- Fuga epiléptica: Corresponde a los estados crepusculares orientados de origen epiléptico, asociados a lesiones temporales.
- Suspensiones paroxísticas de la conciencia: Término genérico para trastornos de conciencia por descarga neuronal epiléptica.
Alteraciones del Ciclo Sueño-Vigilia
Lo que más caracteriza al sueño es la suspensión de las funciones de alerta, reflexión e interioridad de la conciencia.
Trastornos del Sueño
- Insomnio: Reducción significativa del sueño en relación a las necesidades y edad.
- Insomnio de Conciliación: Dificultad para quedarse dormido.
- Insomnio Medio: Dificultad en mantener el sueño (sueño entrecortado).
- Insomnio Tardío: El paciente despierta una o varias horas antes de lo acostumbrado.
- Hipersomnia: Prolongación significativa del tiempo de sueño.
- Narcolepsia: Excesiva somnolencia con ataques de sueños cortos (menos de 15 minutos) y bruscos, a menudo con catalepsia y alucinaciones hipnagógicas.
- Apnea del sueño: Caracterizada por múltiples episodios de apnea nocturna, ronquido excesivo y somnolencia diurna.
Parasomnias
Grupo heterogéneo de trastornos que ocurren durante el dormir pero que no corresponden ni a insomnio ni a hipersomnias.
- Sonambulismo: El sujeto deja la cama y se moviliza durante las etapas 3 o 4 del sueño. Existe amnesia del episodio.
- Somniloquia: El sujeto habla mientras está dormido (etapas 3-4).
- Enuresis: Emisión involuntaria de orina una vez pasada la edad en que se adquiere la madurez psicológica (tradicionalmente 3 años).
- Terror nocturno: Gritos o llanto durante las etapas 3 a 4 del sueño, con manifestaciones de angustia y amnesia posterior.