Manejo Clínico y Clasificación de Lesiones Nerviosas, Amputaciones y Quemaduras

Lesiones de Nervios en Miembro Superior

Etiología de las Lesiones Nerviosas

• Etiología de las lesiones de los nervios.

Clasificación de las Lesiones Nerviosas

Clasificación de Seddon

Definición de Degeneración Walleriana

DEGENERACIÓN WALLERIANA: Degeneración del extremo distal del axón; se desintegra cuando ocurre una lesión cerca de una fibra muscular.

Clasificación de Sunderland

Basada en la estructura anatómica dañada (según si hay daño en el endoneuro, perineuro y epineuro).

Comparación: Seddon y Sunderland

Reparación de Lesiones Nerviosas

Neurorrafia (Reparación Quirúrgica del Nervio)

Consideraciones Quirúrgicas Importantes

• Abordaje quirúrgico: Se realiza con incisiones en zig-zag (Z-plastia) y aprovechando las heridas originales, prolongándose hacia distal o proximal.

• Se utiliza para una mayor elongación de la piel a comparación de las incisiones lineales.

• Mejora la distribución de la tensión y reduce el riesgo de contracturas.

Ortesis en Lesiones Nerviosas del Miembro Superior

Objetivos de la Ortesis

1. Proteger estructuras (tendones, articulaciones) evitando posiciones que provoquen estiramiento o compresión durante la fase aguda y postquirúrgica.

2. Mantener longitud funcional y alineación para prevenir contracturas y deformidades (Ej. prevenir flexión fija de muñeca o de dedos).

3. Restituir función mediante ortesis de sustitución (Ej. *Cock-up*, para *wrist drop*) o mediante asistencia dinámica (cabestrillo) para favorecer la funcionalidad mientras se regenera el nervio.

4. Facilitar la rehabilitación permitiendo posiciones de descanso, fijación durante ejercicios y uso durante las Actividades de la Vida Diaria (AVD).

5. Educación y prevención (cuidado de la piel, protección sensitiva en áreas anestésicas).

Ortesis en Lesión del Nervio Mediano

Clínica Común

• Déficit motor: Debilidad de flexión de dedos y del pulgar, atrofia tenar.

• Déficit sensitivo: Parestesia, disminución de sensibilidad, dolor neuropático.

• Riesgo: Pérdida de función de pinza, postura anti-funcional del pulgar.

Síndrome del Túnel Carpiano

Ortesis en Lesión del Nervio Ulnar (Cubital)

Clínica Común

• Sumado a lo anterior (déficit sensitivo/dolor).

• Pérdida de función intrínseca: Fuerza de agarre débil, deformidad de *claw hand*, déficits sensitivos cubitales, riesgo de lesión por falta de protección.

Ortesis en Lesión del Nervio Radial

Clínica Común

• Sumado a lo anterior (déficit sensitivo/dolor).

• Pérdida de extensión de muñeca y dedos (*wrist drop*).

Criterios para Elección de Materiales y Ortesis

• Nivel de lesión: Lesiones altas suelen requerir ortesis más globales; lesiones bajas, ortesis más focales.

• Por alteraciones sensitivas: Priorizar acolchado y evitar bordes duros; inspección constante.

• Ortesis dinámicas: Para asistir la función.

• Acabados y presentación lo más estética posible.

Amputaciones y Manejo del Muñón

Definiciones

• Es la exéresis total de un miembro o segmento de la extremidad.

• Cuando se realiza a través de una articulación se denomina desarticulación / desarticulado.

• Cuando la falta de un segmento se presenta desde el nacimiento se le llama deficiencia congénita.

Etiología de las Amputaciones

Tipos de Desarticulaciones del Pie

• Desarticulado de Syme: De la articulación tibioastragalina (Tobillo).

• Chopart: A nivel calcáneo con el astrágalo.

• Lisfranc: Nivel de las cuñas y cuboides.

• Transmetatarsal: A nivel de metatarsos.

• Dedos: Desarticulado de falanges y metatarsos.

Etapas del Tratamiento Post-Amputación

1. Preoperatoria.

2. Postoperatoria inmediata.

3. Postoperatoria secundaria.

4. Preprotésica.

5. Protésica.

Nota: No todas las amputaciones pasan por las 5 etapas.

Etapa Preoperatoria

• Programación de cirugías (sobre todo en neoplasias).

• Posibilidad de preparación física del usuario:

  • Extremidad superior: Fortalecimiento de columna, hombros (importante desequilibrio).
  • Extremidad inferior: Fortalecimiento de musculatura de columna, abdomen, extremidad indemne y de Extremidades Superiores (EESS).

• Preparación psicológica.

Etapa Postoperatoria

• Inmediata:

  • Referente a días posteriores a la operación.

  • Posicionamiento, evitar acortamiento articular.

• Secundaria:

  • Usuario ya lleva días post-operación.

  • Evaluar estado de cicatriz, trabajo de fortalecimiento muscular e independencia en AVD.

Cuidados del Muñón (Miembro Residual)

MUÑÓN: Corresponde desde la parte amputada hasta la articulación más proximal.

Cuidados Esenciales

• Importante el cuidado postoperatorio de las heridas, evitar dehiscencia.

• Posicionamiento.

• Mantener la piel bien hidratada, cuidado de cicatriz.

Vendaje (Espiga)

• Importante su uso, pues un muñón sin la forma adecuada no puede usar prótesis.

• Compresión constante, facilita el retorno venoso, reduce el edema y da forma al muñón.

• El vendaje debe usarse la mayor cantidad de tiempo posible.

Características del Muñón para Protetización

• La prótesis se sostiene del muñón, por lo que es importante la forma.

• Puede tener forma: Cónica, semicónica o bulbosa.

• Debe tener buen recubrimiento cutáneo (incluso a veces requiere volver a quirófano/pabellón).

• Brazo de palanca adecuado.

• Manejo de neuromas.

• Sensibilidad adecuada.

Etapa Preprotésica

• Preparación para la instalación de prótesis: El muñón debe tener forma adecuada, sin edema, sin dolor de miembro fantasma.

• Continúa el fortalecimiento muscular.

• Carga de peso en muñón.

• Trabajo de sensibilidad (reeducación sensorial).

Dolor vs. Sensación del Miembro Fantasma

Tratamiento para el Dolor del Miembro Fantasma

• Manejo farmacológico.

• Manejo no farmacológico, como la imaginería motora graduada o la terapia de espejo.

Fases de la Terapia de Espejo

• Tiene 3 fases que debemos pasar en orden:

  • Reconstrucción de lateralidad.

  • Imaginería motora graduada.

  • Terapia de espejo (al menos 10 minutos al día).

Evaluación para Protetizar

• Edad del usuario.

• Capacidades cognitivas: ¿Deterioro cognitivo? ¿Comprende?.

• Necesidades funcionales: ¿La necesita realmente?.

• Fuerza.

• Capacidades emocionales.

• Aspectos sociales, contextuales y sensoriales.

• Cicatriz.

• Muñón.

• Ausencia de dolor del miembro fantasma.

Etapa Protésica

• Evaluación de la prótesis durante el proceso de adaptación.

• Revisar zona de presión.

• Monitoreo del dolor.

• Educación en usos y cuidados de la prótesis.

Definición de Prótesis

Dispositivo externo usado para reemplazar total o parcialmente un segmento de un miembro ausente o deficiente.

• Endoprótesis: Dispositivo interno del cuerpo que suple una necesidad estructural o funcional (Ej. endoprótesis de rodilla, corona dental).

Tipos de Prótesis

• Según su estructura.

• Según su función.

Clasificación Estructural

• Exoesquelética: Elementos de estructura visibles.

• Endoesquelética: Formados con elementos o módulos que permiten cubrir la estructura.

Clasificación Funcional

• Pasivas: No realizan movimiento, su función es estética o de apoyo.

• Activas: Capaces de realizar movimientos.

Quemaduras y Cicatrices Patológicas

La Piel: Estructura y Funciones

• Órgano más grande del cuerpo.

• Funciones:

  • Termorregulación.

  • Protección.

  • Reparadora (heridas).

  • Excreción.

  • Síntesis de vitamina D.

  • Órganos sensitivos.

Capas de la Piel: Epidermis, Dermis e Hipodermis

Epidermis

• La epidermis es la capa más superficial, contiene folículos.

• 5% del espesor de la piel.

• Avascular.

• Contiene: Queratina (renovación, protección, impermeabilización), Melanocitos (Melanina, color piel), Células de Langerhans (Inmunológicas), Células de Merkel (Sensibilidad táctil).

Dermis

• Elasticidad y protección.

• Contiene: Fibroblastos, fibras de colágeno/elastina, sustancia fundamental (almacena agua, lubricante).

• Anexos de la piel (glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas, folículo piloso).

• Zona irrigada.

• Receptores nerviosos (cápsulas).

Hipodermis

• Tejido celuloadiposo.

• Espesor según género, región y estado nutricional.

• Aislamiento térmico.

Cicatriz Patológica

Clínica Común

• Prolongación/exageración de las fases de la cicatrización.

• Neovasos.

• Importante evaluar: coloración, elevación, adherencias, fibrosis, prurito.

Clasificación Internacional de Cicatrices

1. Cicatriz inmadura.

2. Cicatriz madura.

3. Cicatriz atrófica.

4. Cicatriz hipertrófica lineal.

5. Cicatriz hipertrófica generalizada.

6. Queloide (Mayor y Menor).

Cicatriz Inmadura

• Eritema elevado rosado-rojo.

• Existencia de fibroblastos y colágeno.

• Neovasos.

• Prurito.

• Dermis.

• Volumen.

• Coloración.

Cicatriz Madura

• Epitelio similar a la piel sana.

• Ancho variable.

• Plana.

• No requiere intervención.

Cicatriz Atrófica

• Hundida o delgada a pesar de la cicatriz inmadura o madura.

• Puede ocurrir cuando la síntesis de colágeno está disminuida y la inflamación es menor a lo habitual.

Cicatriz Hipertrófica Lineal

• Evoluciona desde la cicatriz inmadura.

• Al tacto como cordón.

• Color rojo-violáceo (eritema).

• Prurito.

• Dolor ocasional.

• Cicatriz residual menos elástica (más rígida) / impacto en el Rango de Movimiento (ROM).

• Permanece dentro de los límites de la cicatriz, puede ensancharse.

Cicatriz Hipertrófica Generalizada

• La lesión inicial cubre un área más grande.

• Cicatriz elevada.

• Engrosada.

• Rígida.

• Eritema rojo-violáceo.

• Pruriginosa.

• Dolorosa.

Queloide

• El crecimiento puede ocurrir incluso años después de la lesión original (se comporta más como un tumor).

• Se extiende mucho más allá de los límites de la cicatriz original / invasión de la piel sana.

• Apariencia tipo hongo o coliflor.

• Genera dolor / prurito.

• Genética: Compleja, pero muchos son familiares, más comunes en personas de raza negra o asiática.

Queloide Menor

• Surge de lesiones localizadas.

• Su crecimiento llega a un punto de estabilidad.

• Otorga opciones de tratamiento.

• Cirugía (Cx), recurrencia sin terapia.

Queloide Mayor

• Puede extenderse a otras zonas del cuerpo.

• La lesión puede comenzar como un rasguño o puede aparecer de forma espontánea.

• Patrón de mariposa.

• Difíciles de tratar.

Coberturas Cutáneas: Injertos

• Se extrae el injerto de la piel saludable del usuario.

• Se entreteje la piel para cubrir heridas más grandes.

Quemaduras

• 1 de cada 10 tendrá una cicatriz durante toda su vida.

• En 2004, la OMS reportó que 11.000.000 de personas presentaron quemaduras serias que requirieron atención médica.

• El 60% ocurre en menores de 2 años. La mayoría ocurre en el hogar en presencia de un adulto; los agentes principales son los líquidos calientes.

• Tercera causa de muerte por trauma en niños y adolescentes.

Clasificación por Profundidad

Clasificación por Extensión

1. Regla de los 9.

2. Cálculo porcentual para niños Lund y Browder (Regla de los 9 modificada para niños).

3. Regla de la palma de la mano (niños).

Terapia de Compresión para Cicatrices

• Aplicación de presión (25 mm de Hg) para generar isquemia relativa / hipoxia tisular local.

• Debe ser continua.

• Duración: 12-18 meses.

• Uso de insertos (placas).

• Efectos en neovasos, fibroblastos y colágeno (menos cohesividad, disminución de nódulos).

Ortesis en Miembro Inferior

• Uso común en patologías que afectan la estabilidad y función (Ej: ACV, lesión medular, PC, entre otras).

Ortesis Extensora de Rodilla

• Marco rígido.

• Articuladas, suelen permitirnos bloquear el Rango de Movimiento (ROM).

• Suelen usarse en procesos de rehabilitación de lesiones de rodilla.

Ortesis Tobillo-Pie (OTP)

• Pueden confeccionarse de termoplástico de baja o alta temperatura.

• Pueden ser de reposo o marcha.

• Diversos usos, sobre todo en usuarios con dificultades para la activación de músculos dorsiflexores de tobillo-pie.

Ortesis de Hallux Valgus

• Se utiliza en personas con *hallux valgus*.

• Uso nocturno, no durante la marcha.

Ortesis para Marcha en Steppage (Harris)

• Uso en usuarios que tienen marcha *steppage*.

• Realizada con una parte de pletina.