Protocolo de Actuación Antes de Atender a un Paciente
- Realizar un correcto lavado de manos.
- Colocarse los guantes.
- Preparar todo el material necesario para el procedimiento.
- Llamar a la puerta y, al recibir permiso, entrar en la habitación.
- Saludar al paciente por su nombre, a su familia y presentarse.
- Preservar la intimidad del paciente (por ejemplo, colocando un biombo).
- Informar al paciente sobre la técnica que se va a realizar y proceder a ello.
- Fomentar la autonomía del paciente, siempre que la técnica lo permita.
- Al finalizar, recoger todo el material utilizado y ordenar la habitación.
- Despedirse del paciente y de su familia.
- Retirarse los guantes y realizar nuevamente el lavado de manos.
- Registrar el procedimiento en la historia clínica e informar de cualquier incidencia relevante.
Principios Fundamentales de la Enfermería
Código Deontológico de la Enfermería
(Texto original en catalán)
La Infermeria és una professió autònoma, orientada cap a la salut. El seu objectiu és la cura integral de la persona, la família i la comunitat, tot ajudant a promoure, mantenir i restablir la salut, alleugerint i preparant per a una mort serena quan la vida no pot ser prolongada amb dignitat.
Evaluación de las Constantes Vitales
Pulso y Frecuencia Cardíaca (FC)
El pulso es la expansión rítmica y transitoria de las arterias, causada por la contracción del corazón y el paso de la sangre a través de ellas.
Valores de referencia
- Adultos: 60–80 pulsaciones por minuto (ppm).
Alteraciones
- Bradicardia: Frecuencia cardíaca inferior a 60 ppm.
- Taquicardia: Frecuencia cardíaca superior a 80 ppm.
- Arritmia: El corazón late sin seguir un ritmo constante; los intervalos son irregulares.
Puntos de toma del pulso
- Radial: en la muñeca, del lado del pulgar.
- Temporal: en la sien, lateral a la cabeza.
- Carótida: en el cuello, lateral a la tráquea.
- Braquial o humeral: en la cara interna del brazo, en el pliegue del codo.
- Femoral: en la ingle, sobre el pliegue femoral.
- Poplítea: detrás de la rodilla, en la fosa poplítea.
- Pedia o dorsal del pie: en el dorso del pie.
Técnica de medición
Material necesario: Reloj con segundero.
Preparación: Asegurarse de que el paciente esté en reposo y la zona de toma esté relajada.
- Utilizar los dedos índice, medio y anular para palpar el pulso (nunca el pulgar, ya que tiene pulso propio).
- Contar las pulsaciones durante 30 segundos y multiplicar el resultado por 2. Si el pulso es irregular, se debe contar durante 1 minuto completo.
- Registrar el resultado y anotar cualquier anomalía detectada (ritmo, amplitud, etc.).
Frecuencia Respiratoria (FR)
Es el número de ciclos respiratorios (inspiración y espiración) que ocurren en un minuto. Su función es regular el intercambio gaseoso (O₂ y CO₂).
Valores de referencia
- Adultos: 12–18 respiraciones por minuto (rpm).
- Bebés: 30–40 rpm.
Alteraciones
- Taquipnea: Frecuencia superior a 18 rpm.
- Bradipnea: Frecuencia inferior a 12 rpm.
- Apnea: Ausencia de respiración.
- Eupnea: Respiración normal, sin esfuerzo.
- Disnea: Dificultad para respirar o sensación de falta de aire.
Técnica de medición
El paciente debe estar en reposo, en posición Fowler o sentado. La medición debe realizarse sin que el paciente sea consciente de ello, ya que podría alterar su patrón respiratorio. Una técnica común es simular que se está tomando el pulso mientras se observan y cuentan las expansiones del tórax durante 1 minuto completo.
Temperatura Corporal (Tª)
Es la medida del calor corporal generado por los procesos metabólicos, regulada por el hipotálamo.
Valores de referencia y zonas de medición
- Axilar: 36–37 °C.
- Bucal (oral): Generalmente 0.5 °C más alta que la axilar.
- Rectal: Generalmente 1 °C más alta que la axilar.
- Inguinal: Similar a la axilar.
Alteraciones
- Hipotermia: Temperatura inferior a 35 °C.
- Febrícula: 37.1–37.9 °C.
- Fiebre (Hipertermia o Pirexia): Temperatura superior a 38 °C.
Técnica de medición
Material y preparación
Utilizar un termómetro limpio e individual. Desinfectar siempre antes y después de cada uso. Comprobar que la columna de mercurio (si aplica) esté por debajo de 35 °C.
Procedimiento general
- Colocar el bulbo del termómetro en contacto directo con la piel o mucosa.
- Respetar el tiempo de medición específico para cada zona.
- Realizar la lectura del termómetro a la altura de los ojos.
Tiempos y consideraciones por zona
- Axilar: Secar la axila. Colocar el termómetro y asegurar el contacto con la piel manteniendo el brazo junto al tórax durante 5-10 minutos.
- Bucal: Colocar el bulbo bajo la lengua. El paciente debe mantener la boca cerrada durante 3-5 minutos. No se recomienda en niños pequeños, pacientes agitados o inconscientes.
- Rectal: Con el paciente en posición lateral, lubricar el bulbo e introducirlo suavemente unos 3 cm en el recto. Mantener durante 3-5 minutos. Se utiliza principalmente en lactantes o pacientes inconscientes. Contraindicaciones: cirugía rectal, hemorroides, diarrea o inflamación en la zona.
Tensión Arterial (TA)
Es la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias. Se mide en milímetros de mercurio (mmHg) con un esfigmomanómetro y un fonendoscopio.
Valores de referencia
- Presión Sistólica (máxima): 120–140 mmHg.
- Presión Diastólica (mínima): 70–90 mmHg.
Alteraciones
- Hipertensión: Valores persistentemente por encima de los rangos normales.
- Hipotensión: Valores por debajo de los rangos normales.
- Normotensión: Valores dentro de los rangos normales.
Técnica de medición
- El paciente debe estar en reposo durante al menos 5-10 minutos, sentado o acostado.
- Colocar el manguito del esfigmomanómetro unos 2.5 cm por encima del pliegue del codo, ajustado pero sin apretar.
- Asegurarse de que el manómetro marque cero y la válvula de la pera esté cerrada.
- Localizar la arteria humeral por palpación y colocar la membrana del fonendoscopio sobre ella.
- Insuflar aire hasta que el manómetro marque 20-30 mmHg por encima del punto en que se deja de oír el pulso (aproximadamente 180–200 mmHg).
- Abrir la válvula lentamente para liberar el aire de forma controlada.
- El primer sonido rítmico que se escucha corresponde a la presión sistólica.
- La desaparición del sonido corresponde a la presión diastólica.
- Desinflar completamente el manguito, retirarlo y registrar los valores en la gráfica del paciente.
Aspectos Psicosociales de la Atención
El Duelo
El duelo es una reacción normal y necesaria que experimenta una persona ante cualquier tipo de pérdida significativa (muerte de un ser querido, diagnóstico de una enfermedad, pérdida económica, rupturas sentimentales, etc.).
Etapas del Duelo
Nota: Estas etapas no siempre se dan en este orden y no todas las personas las experimentan.
- Shock y Negación
- Ira o Agresividad
- Negociación
- Depresión
- Aceptación
Protocolos y Técnicas de Enfermería
Protocolo para Hacer la Cama Hospitalaria
Material Necesario
- Carro para la ropa sucia (no debe entrar en la habitación).
- Guantes desechables.
- Juego de lencería de cama:
- Funda o protector de colchón: se cambia cuando se necesite.
- Sábana bajera: se cambia siempre.
- Hule o protector impermeable: se cambia cuando se necesite.
- Entremetida o travesero: se cambia cuando se necesite.
- Sábana encimera: se cambia siempre.
- Manta y/o colcha: se cambia cuando se necesite.
- Funda de almohada: se cambia siempre.
Técnica y Puntos Clave
- Higiene de manos: Realizar siempre antes y después del procedimiento.
- Esquinas en mitra: Realizar en las cuatro esquinas de la sábana bajera y en las dos esquinas inferiores (pies) de la sábana encimera. La colcha no se remete ni se le hacen esquinas en mitra.
- Trabajo en equipo: Idealmente, la cama debe hacerse entre dos auxiliares. Si la realiza una sola persona, debe completar un lado entero antes de pasar al otro.
- Cama ocupada: Se realiza movilizando al paciente de un lado a otro con cuidado. Es imprescindible el uso de barandillas de seguridad.
Tipos de Cama
- Cama abierta
- Cama cerrada
- Cama quirúrgica o de anestesia
Cambios Posturales
Los cambios posturales consisten en variar la posición del paciente encamado a intervalos regulares para prevenir las complicaciones derivadas de la inmovilidad, especialmente las úlceras por presión (UPP).
Procedimiento y Consideraciones
- Las posiciones más frecuentes para la rotación son el decúbito supino (boca arriba), decúbito lateral izquierdo y decúbito lateral derecho.
- Se deben utilizar almohadas y cojines para aliviar la presión en las prominencias óseas y mantener una alineación corporal correcta.
Zonas de Alto Riesgo de Ulceración
Es crucial vigilar y proteger las áreas donde el hueso está más cerca de la piel, como talones, sacro, caderas, codos, hombros y la parte posterior de la cabeza.