El Sistema Nacional de Salud (SNS) en España
La prestación sanitaria en España se fundamenta en el derecho a la protección de la salud, reconocido como una obligación pública en el artículo 43 de la Constitución Española. Este derecho está estrechamente vinculado al derecho fundamental a la vida y a la integridad física.
Su estructura y marco legal se rigen principalmente por dos leyes fundamentales:
- Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad: Recoge la estructura organizativa del Sistema Nacional de Salud, distinguiendo áreas de salud, centros de especialización y hospitales.
- Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud: Establece el marco legal para las acciones de coordinación y cooperación entre las administraciones públicas en el ejercicio de sus competencias.
Estas leyes establecen el aseguramiento universal y público de la asistencia sanitaria, lo cual no impide la iniciativa privada en la gestión de servicios.
Principios Rectores del SNS
El Sistema Nacional de Salud se rige por los siguientes principios:
- Prestación de servicios de manera igualitaria y de calidad, evitando la discriminación entre hombres y mujeres en la atención.
- Aseguramiento universal y público por parte del Estado.
- Coordinación y cooperación de las administraciones públicas para superar las desigualdades en la salud.
- Atención integral a la salud, abarcando promoción, prevención, asistencia y rehabilitación, con la calidad prevista en la legislación sanitaria.
- Financiación de acuerdo con el sistema de financiación autonómica.
- Igualdad de oportunidades y libre circulación de profesionales sanitarios.
- Colaboración entre los servicios sanitarios públicos y privados para la prestación de servicios.
- Colaboración de la farmacia con el Sistema Nacional de Salud en la prestación farmacéutica.
Derecho a la Asistencia Sanitaria
Según el artículo 3.2 de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (LCCSNS), tienen derecho a la asistencia sanitaria en España las personas que cumplan alguna de las siguientes condiciones:
- Ser trabajador por cuenta ajena o propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada al alta (por ejemplo, en desempleo).
- Ser pensionista de la Seguridad Social.
- Ser perceptor de una prestación periódica de la Seguridad Social.
- Haber agotado la prestación por desempleo y no acreditar la condición de asegurado por ningún otro título.
Solo quedan excluidos de la condición de asegurado los extranjeros sin permiso de residencia, quienes, no obstante, tienen derecho a asistencia sanitaria en condiciones especiales (por ejemplo, en casos de urgencia, enfermedades graves o embarazo).
Beneficiarios del Asegurado
Pueden ser beneficiarios de un asegurado (no asegurados directos), siempre que residan en España:
- El cónyuge o pareja de hecho inscrita.
- El excónyuge o persona separada judicialmente, en determinados casos.
- Los descendientes menores de 26 años o mayores con discapacidad reconocida, que estén a cargo del asegurado.
- Los hermanos del asegurado, que estén a su cargo.
- Los descendientes del cónyuge o excónyuge a cargo del asegurado.
Quienes no cumplan la condición de asegurado ni de beneficiario estarán obligados a abonar la asistencia sanitaria recibida.
Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud
La cartera común del Sistema Nacional de Salud es el conjunto de técnicas, tecnologías y procedimientos mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias. Se estructura en:
- Cartera común básica de servicios asistenciales: Servicios cubiertos íntegramente por financiación pública.
- Cartera común suplementaria: Prestaciones sujetas a copago por parte del usuario (ej. farmacia).
- Cartera común de servicios accesorios: El usuario abona el coste y posteriormente se le reembolsa (ej. transporte sanitario no urgente).
- Cartera de servicios complementaria de la Comunidad Autónoma: Servicios adicionales financiados con cargo a sus propios presupuestos.
El Sistema de Seguridad Social en España
El Sistema de Seguridad Social se define como el conjunto de medidas adoptadas por el Estado para proteger a los ciudadanos frente a situaciones de necesidad derivadas de riesgos sociales, independientemente de su situación económica. El sistema responde a situaciones de necesidad como:
- Pérdida de renta (ej. por incapacidad, maternidad, desempleo).
- Exceso de gastos (ej. por tener familiares a cargo).
Su regulación fundamental se encuentra en el artículo 41 de la Constitución Española y en el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social (LGSS), aunque esta última ha sido actualizada por el Real Decreto Legislativo 8/2015.
Campo de Aplicación de la Seguridad Social
El sistema de Seguridad Social se estructura en dos modalidades principales:
- Modalidad Contributiva: Incluye a todos los españoles que residan en España y a los extranjeros que residan legalmente y ejerzan su actividad en el territorio nacional.
- Modalidad No Contributiva: Dirigida a españoles que residen en el país y a los nacionalizados o residentes legales según tratados, acuerdos o convenios internacionales, que carecen de recursos suficientes.
Modalidad Contributiva: Trabajadores Incluidos en el Régimen General
El Régimen General de la Seguridad Social incluye a los trabajadores que presten sus servicios por cuenta ajena, tal como se establece en el Estatuto de los Trabajadores, en las diferentes ramas de actividad económica. Esto abarca a todos los trabajadores, independientemente del tipo de contrato que tengan, incluyendo:
- Trabajadores eventuales o de tiempo determinado (incluidos los discontinuos).
- Trabajadores a distancia.
- Trabajadores con independencia de su grupo profesional.
Exclusiones del Régimen General
No se incluyen en el Régimen General de la Seguridad Social:
- Familiares del empresario: Cuando convivan en su hogar y estén a su cargo económico.
- Trabajos marginales: Aquellos que, por su marginalidad y falta de habitualidad, no constituyan el medio fundamental de vida del trabajador.
- Trabajos realizados por amistad, beneficencia o buena vecindad.
Regímenes Especiales
Determinados sectores o colectivos, debido a sus particularidades, requieren la aplicación de normas específicas que establecen una regulación propia y una acción protectora diferenciada. Algunos de los regímenes especiales son:
- Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos (RETA).
- Trabajadores del Mar.
- Funcionarios Públicos (civiles y militares).
- Estudiantes.
- Otros grupos específicos determinados por el Ministerio de Trabajo (ej. el Régimen Especial de la Minería del Carbón, que permite la jubilación anticipada a los 50 años en ciertas condiciones).
Entidades Gestoras del Sistema de Seguridad Social
El Sistema de Seguridad Social es gestionado por diversas entidades:
- Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS): Gestión y administración de las prestaciones económicas de la Seguridad Social (ej. maternidad, incapacidad permanente, jubilación).
- Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA) / Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO): El INGESA gestiona la asistencia sanitaria en Ceuta y Melilla; el IMSERSO gestiona las pensiones no contributivas de jubilación e invalidez, y servicios complementarios para personas mayores y/o con discapacidad.
- Servicio Público de Empleo Estatal (SEPE): Gestiona y controla las prestaciones por desempleo.
Servicios Comunes a Todas las Entidades
Además de las entidades gestoras, existen servicios comunes que dan soporte a todo el sistema:
- Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS): Encargada de la gestión de la afiliación, la recaudación de cuotas y la gestión de los recursos económicos del sistema. Es quien decide sobre el derecho a la prestación en cuanto a requisitos de cotización.
- Servicios Informáticos de la Seguridad Social.
La Constitución de la Relación Jurídica de la Seguridad Social: Actos de Encuadramiento
Para que una persona o empresa se integre en el Sistema de Seguridad Social, deben realizarse una serie de actos administrativos fundamentales:
Inscripción de Empresas
Para los empresarios que empleen trabajadores por cuenta ajena, un requisito indispensable para iniciar su actividad es la inscripción en el régimen de la Seguridad Social que les corresponda. Al constituir una empresa, el primer paso es su inscripción en el Sistema de Seguridad Social. Se le asigna un Código de Cuenta de Cotización (CCC), que identifica a la empresa en el sistema de la Seguridad Social y es válido para todo el territorio nacional y durante toda la vida de la empresa. Junto a la inscripción, se formaliza el aseguramiento de los riesgos profesionales (accidentes de trabajo y enfermedades profesionales), eligiendo la empresa si los cubre con una Mutua Colaboradora con la Seguridad Social o directamente con el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).
Afiliación del Trabajador
Es el acto por el cual se incluye a una persona por primera vez en el Sistema de Seguridad Social. Se realiza una única vez en la vida laboral del trabajador, asignándole un número de afiliación que le acompañará siempre, independientemente de las sucesivas altas y bajas laborales. Es una obligación del empresario, y su incumplimiento constituye una infracción grave. Se tramita ante la Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS). Cuando una persona comienza a trabajar por primera vez, la afiliación y el alta inicial se realizan de forma conjunta.
Alta del Trabajador
Es el acto por el cual se reconoce que una persona inicia una actividad laboral y, por tanto, se incluye en el régimen de la Seguridad Social que le corresponda. Existen diferentes tipos de alta:
- Alta real: Se produce con el ingreso en la empresa y se mantiene mientras el trabajador efectúe su trabajo. Un trabajador puede estar de alta en varias empresas simultáneamente si así lo permite su actividad.
- Alta asimilada al alta: Se produce en determinados casos de suspensión o extinción del contrato de trabajo en los que, a pesar de no existir actividad laboral, el trabajador mantiene la protección de la Seguridad Social (ej. excedencia forzosa, incapacidad temporal, desempleo con derecho a prestación).
- Alta presunta o de pleno derecho: Se aplica cuando el empresario ha incumplido su obligación de afiliar o dar de alta al trabajador. Para evitar que el trabajador sufra las consecuencias de este incumplimiento, se le considera de alta a efectos de prestaciones.
Baja del Trabajador
Es el cese de la inclusión del trabajador en el régimen de la Seguridad Social que le corresponda (no debe confundirse con la baja médica por enfermedad). Debe solicitarse en el modelo oficial y dentro de un plazo determinado. Si se realiza fuera de plazo o por un medio diferente al establecido, la obligación de cotizar no se extinguirá hasta que la Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS) reconozca el cese, se realice una inspección o se reciban los documentos pertinentes.
Financiación de la Seguridad Social
La financiación del Sistema de Seguridad Social se basa principalmente en las cotizaciones sociales:
Cotización
Es la obligación legal de contribuir al sostenimiento económico de la Seguridad Social, impuesta tanto a empresarios como a trabajadores por cuenta ajena. Es importante destacar que al empresario le está prohibido asumir el pago de las cotizaciones que legalmente corresponden al trabajador.
Sujeto Responsable
El empresario es el sujeto responsable del ingreso de las cotizaciones, tanto las que le corresponden a él como las de sus trabajadores, en la cuenta de la Seguridad Social. Si el empresario realizara un descuento a los trabajadores por sus cotizaciones y no las ingresara, podría incurrir en un delito de apropiación indebida.
Dinámica de la Obligación a Cotizar
La obligación de cotizar nace desde el momento en que se inicia la actividad laboral, incluyendo el periodo de prueba, y se mantiene durante todo el tiempo que se preste el trabajo, finalizando con la solicitud formal de baja en el régimen correspondiente.
Cálculo de la Cotización
Se calcula en función de la base de cotización de cada trabajador (determinada por su remuneración, con límites mínimos y máximos) y el tipo de cotización, que es el porcentaje que se aplica a dicha base.
Acción Protectora de la Seguridad Social
La acción protectora de la Seguridad Social se articula en torno a la cobertura de diversas contingencias, que se clasifican en dos tipos principales:
Contingencias Profesionales
Son aquellas situaciones de necesidad motivadas por el trabajo o derivadas del ejercicio de la actividad laboral.
Accidente de Trabajo
Según el artículo 115 de la LGSS, es toda lesión corporal que el trabajador sufre con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecuta por cuenta ajena. Se incluyen:
- Los accidentes in itinere: Aquellos que el trabajador sufre al ir o volver del trabajo, siempre que se cumplan una serie de requisitos (el camino debe ser habitual, el medio de transporte no debe generar un riesgo adicional, y el trayecto debe ser directo entre el domicilio y el lugar de trabajo, sin interrupciones o desviaciones injustificadas).
- Los accidentes ocurridos en el desempeño de cargos electivos de carácter sindical.
- Los ocurridos al realizar tareas distintas a las propias de su categoría profesional, pero ordenadas por el empresario o realizadas en interés de la empresa.
- Los actos de salvamento y otros de análoga naturaleza, cuando tengan conexión con el trabajo.
- Las enfermedades anteriores que se agraven como consecuencia del accidente.
- Las consecuencias del accidente que se agraven por enfermedades intercurrentes.
¿Qué no es accidente de trabajo?
- Los debidos a fuerza mayor extraña al trabajo (ej. fenómenos de la naturaleza, salvo que haya un riesgo específico del trabajo).
- Los debidos a dolo o imprudencia temeraria del trabajador.
Enfermedad Profesional
Según el artículo 116 de la LGSS, es la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades especificadas en el cuadro de enfermedades profesionales, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad.
Contingencias Comunes
Son aquellas situaciones de necesidad que no tienen relación con el trabajo ni derivan de él.
Enfermedad Común
Alteración de la salud que no tiene origen laboral.
Accidente No Laboral
Aquel que no se produce con ocasión o por consecuencia del trabajo.
Principales Prestaciones de la Seguridad Social
El Sistema de Seguridad Social ofrece diversas prestaciones para cubrir las contingencias mencionadas:
Incapacidad Temporal (IT)
Subsidio diario que cubre la pérdida de rentas del trabajador cuando, debido a una alteración de su salud (enfermedad común o profesional, accidente no laboral o de trabajo), recibe asistencia sanitaria y se encuentra imposibilitado temporalmente para trabajar. La duración máxima es de 365 días, prorrogables por otros 180 días (total 18 meses).
Nacimiento y Cuidado del Menor (Antigua Maternidad y Paternidad)
Subsidio que cubre la pérdida de ingresos derivada del periodo de descanso por nacimiento y cuidado del menor, adopción, guarda con fines de adopción o acogimiento. La duración es de 16 semanas (ampliables en ciertos casos) para cada progenitor. Generalmente, se inicia con el parto, pero puede anticiparse. La cuantía es del 100% de la base reguladora.
Riesgo durante el Embarazo
Subsidio que cubre la pérdida de ingresos cuando la trabajadora embarazada debe cambiar de puesto de trabajo o suspender su actividad laboral por riesgo para su salud o la del feto, y no es posible la adaptación del puesto o el cambio a otro compatible. La cuantía es del 100% de la base reguladora.
Riesgo durante la Lactancia Natural
Subsidio que cubre la pérdida de ingresos cuando la trabajadora en periodo de lactancia natural (hasta que el lactante cumpla 9 meses) debe cambiar de puesto de trabajo o suspender su actividad por riesgo para su salud o la del lactante, y no es posible la adaptación del puesto o el cambio a otro compatible. La cuantía es del 100% de la base reguladora.
Incapacidad Permanente (IP)
Es la situación del trabajador que, después de haber estado sometido a tratamiento y haber sido dado de alta médicamente, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, previsiblemente definitivas, que disminuyen o anulan su capacidad laboral. Se requiere estar afiliado y en situación de alta o asimilada al alta, salvo en los casos de incapacidad permanente absoluta y gran invalidez, donde se puede exigir un periodo mínimo de cotización si la contingencia es común.
Lesión Permanente No Invalidante
Lesiones, mutilaciones y deformidades de carácter definitivo, causadas por accidente de trabajo o enfermedad profesional, que no llegan a constituir una incapacidad permanente, pero suponen una disminución de la integridad física del trabajador. Se compensan con una indemnización a tanto alzado, según un baremo.
Prestaciones según el Grado de Incapacidad
- Incapacidad Permanente Parcial para la Profesión Habitual: Disminución no inferior al 33% en el rendimiento normal para su profesión habitual, sin impedirle la realización de las tareas fundamentales de la misma. Se compensa con una indemnización a tanto alzado (24 mensualidades de la base reguladora).
- Incapacidad Permanente Total para la Profesión Habitual: Inhabilita al trabajador para la realización de todas o las fundamentales tareas de su profesión habitual, pero le permite dedicarse a otra distinta. La cuantía es del 55% de la base reguladora, que se incrementa en un 20% a partir de los 55 años cuando el trabajador no esté realizando otra actividad laboral.
- Incapacidad Permanente Absoluta: Inhabilita por completo al trabajador para toda profesión u oficio. La cuantía es del 100% de la base reguladora.
- Gran Invalidez: Situación de incapacidad permanente en la que el trabajador, además de estar afectado por una incapacidad permanente absoluta, necesita la asistencia de otra persona para realizar los actos más esenciales de la vida (vestirse, desplazarse, comer, etc.). La cuantía es del 100% de la base reguladora de la incapacidad permanente absoluta, incrementada con un complemento destinado a remunerar a la persona que le atiende (generalmente, un 50% adicional, lo que puede llevar la prestación total a un 150% o más de la base reguladora).