Úlceras Cutáneas Crónicas
Definición y Clasificación
Una úlcera cutánea es una lesión en la piel con pérdida de sustancia que afecta la epidermis, la dermis y, en algunos casos, niveles más profundos. Se considera crónica cuando la cicatrización supera las seis semanas.
Las úlceras cutáneas crónicas se clasifican en:
- Úlceras por presión (UPP)
- Úlceras vasculares
- Úlceras tumorales (malignas)
- Úlceras neuropáticas (pie diabético)
Consecuencias Sociosanitarias
Las úlceras cutáneas crónicas pueden tener varias consecuencias negativas:
- Prolongación de la estancia hospitalaria.
- Mayor riesgo de complicaciones.
- Empeoramiento de la calidad de vida del paciente.
- Aumento de los costes para el sistema de salud.
- Carga física y emocional para familiares y cuidadores.
Úlceras por Presión (UPP)
Definición
Una úlcera por presión es una lesión isquémica localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo se dividen en extrínsecos e intrínsecos:
- Extrínsecos:
- Presión: Fuerza de compresión sobre un tejido apoyado en una superficie dura.
- Fricción: Roce entre la piel y la superficie de apoyo.
- Humedad: Predispone a la maceración de los tejidos.
- Tiempo: Actuación prolongada de los factores anteriores.
- Intrínsecos:
- Edad: Mayor fragilidad y menor elasticidad de la piel en pacientes de edad avanzada.
- Movilidad: Alteraciones neurológicas o cognitivas que implican inmovilidad.
- Estado nutricional: Malnutrición o hidratación deficiente.
- Temperatura corporal: Temperaturas inferiores a 35°C o superiores a 38°C.
- Mala perfusión de la piel: Hipotensión arterial, saturaciones de O₂ inferiores al 90% o insuficiencia cardíaca.
- Nivel de consciencia: Bajo nivel de consciencia que dificulta el cambio de posición.
- Incontinencia: Aumenta la humedad en la región perineal.
Clasificación (GNEAUPP)
El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) establece la siguiente clasificación:
- Categoría I – Eritema: Alteración observable de la piel íntegra, eritema que no desaparece tras la presión.
- Categoría II – Ampolla: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, la dermis o ambas. Aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
- Categoría III – Escara: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo.
- Categoría IV – Extensión de la necrosis: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido y lesión de músculo, hueso o estructuras de sostén.
Localización
La localización depende de la posición del paciente:
- Decúbito supino: Occipital, vértebras, escápulas, codos, sacro y talones.
- Decúbito lateral: Oreja, hombro, costillas, trocánter, cabeza del peroné y maléolo peroneo.
- Decúbito prono: Mejilla/oreja, senos (mujer), genitales masculinos, rodillas y dorso del pie.
- Sedestación: Omóplato, tuberosidad isquiática, cabeza del peroné y talón (en silla de ruedas).
- Iatrogénica:
- Nariz: Fijación de sonda nasogástrica (SNG).
- Boca: Fijación de tubos endotraqueales (TET).
- Meato urinario: Uso de sonda vesical.
- Muñecas, codos y talones: Sujeciones mecánicas.
- Orejas: Gomas de mascarilla de oxígeno y gafas nasales.
- Pómulos: Gafas nasales y mascarilla de oxígeno.
- Talones, piernas y tronco: Uso de escayolas.
Valoración
- Valoración del riesgo: Escala de Norton modificada (Movilidad, Incontinencia, Estado físico general, Estado mental, Actividad). La puntuación oscila entre 5 y 20. A menor puntuación, mayor riesgo.
- 5-11: Riesgo alto
- 12-14: Riesgo evidente
- 15-20: Riesgo mínimo/No riesgo
- Valoración del estado de la úlcera: Categoría, extensión y forma (en cm²), aspecto y tejidos presentes, exudado, fondo de la úlcera, fístula, tunelización, signos de infección y tejido perilesional.
Prevención
- Alivio de la presión:
- Cambios posturales cada 2-4 horas en pacientes encamados y cada 30-60 minutos en pacientes en silla de ruedas.
- Uso de superficies o dispositivos para el alivio de la presión (SEMP): almohadas, cojines, protectores de talones y codos, colchones antiescaras.
- Vigilancia de la piel: Observación diaria de la piel, buscando eritema, edemas, induraciones o zonas calientes.
- Aseo adecuado: Usar esponja jabonosa para cada parte del cuerpo, secar cuidadosamente, no usar jabón ni productos alcohólicos en la úlcera, usar cremas hidratantes y productos de barrera.
- Control del exceso de humedad: Colocación de sonda vesical o urocolector, cambio de pañal frecuente, uso de productos de barrera (óxido de zinc), valorar obturador anal en incontinencia fecal.
- Iatrogenia: Cambiar diariamente el apósito de fijación de la SNG, rotar el tubo endotraqueal cada 24 horas, proteger la piel en zonas de sujeción mecánica.
- Nutrición: Alimentación adecuada, hidratación (2 litros al día), suplementos hiperproteicos y minerales/vitaminas.
Abordaje Terapéutico
- Categoría I: Aliviar la presión, usar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) y apósitos hidrocelulares o de espuma.
- Categoría II: Aliviar la presión, limpieza con suero salino fisiológico (SSF), cura húmeda (apósito hidrocoloide), cambiar el apósito cada 48 horas, aplicar película de barrera en la piel perilesional.
- Categorías III y IV:
- Desbridamiento del tejido necrótico: cortante/quirúrgico, químico (colagenasa), autolítico (hidrogeles).
- Limpieza con SSF.
- Elección de un apósito adecuado: cura en ambiente húmedo, apósitos de plata (infección), apósitos de carbón activado (mal olor).
Úlceras Tumorales (Malignas)
Definición
Lesión de la piel de origen neoplásico por invasión dérmica de células malignas.
Síntomas Principales
- Exudado abundante.
- Infección frecuente.
- Olor desagradable.
- Prurito o dolor.
- Hemorragia.
Manejo
- Control del exudado: Apósitos de alginato.
- Infección: Desbridamiento enzimático o autolítico, pomada antimicrobiana.
- Olor: Apósito de carbón activado.
- Prurito o dolor: Terapia analgésica, apósitos no adhesivos, anestésicos tópicos.
- Hemorragia: Humedecer el apósito antes de cambiarlo, apósitos no adhesivos, limpieza por irrigación con SSF.
Úlceras Vasculares
Definición
Úlcera cutánea crónica por alteración en la circulación sanguínea (retorno venoso o perfusión arterial).
Tipos
- Úlceras venosas: Insuficiencia venosa, localizadas en la cara interna de la pierna (tercio distal), pulso conservado, poco dolorosas, muy exudativas.
- Úlceras arteriales: Déficit en el aporte de sangre (sistema arterial), localizadas en los pies (dedos y dorso del pie), pulso ausente o débil, muy dolorosas, poco exudativas (secas).
Prevención
- Úlceras venosas: No permanecer mucho tiempo de pie o sentado, evitar prendas ajustadas, aplicar cremas hidratantes, elevar el piecero de la cama.
- Úlceras arteriales: Caminar con regularidad, evitar tabaco y alcohol, aseo adecuado de los pies, evitar la presión excesiva de la ropa de cama sobre los pies, elevar el cabecero de la cama (Fowler bajo).
Abordaje Terapéutico
- Limpieza, desbridamiento y control de los signos asociados.
- Úlceras venosas: Terapia compresiva (vendas de compresión o medias elásticas).
- Úlceras arteriales: Control del dolor con analgésicos orales y tópicos.
Úlceras Neuropáticas (Pie Diabético)
Definición
Úlcera causada por la ausencia de sensación de dolor, común en pacientes diabéticos.
Características Principales
- Localización en lugares de golpes repetidos (metatarso y zonas de prominencias óseas).
- Ausencia de dolor.
- Fondo de la herida granulomatoso y con esfacelos.
Prevención
- Lavar los pies con agua y jabón neutro (agua templada), secar cuidadosamente.
- Vigilancia diaria de los pies, buscando signos de trauma reciente.
- Caminar con calzado adecuado.
- Cuidado diario de las uñas y pies (crema hidratante, evitar cortar las uñas en exceso).